Figura 1. Electrocardiograma al ingreso. Se observa taquicardia con QRS ancho, irregular a 300 latid...

Figura 2. Electrocardiograma poscardioversión eléctrica. Se observa ritmo sinusal a 60 latidos/min...

Figura 3. Electrocardiograma posablación por radiofrecuencia. Se observa ritmo sinusal y ausencia d...

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) preexcitada es la segunda taquiarritmia más frecuente en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) después de la taquicardia paroxística supraventricular (TPS) por reentrada A-V. A diferencia de esta última, suele presentarse con una muy alta frecuencia ventricular, que puede degenerar en fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita. Es importante conocer los distintos diagnósticos diferenciales electrocardiográficos para instaurar el tratamiento del evento agudo en forma precoz y luego recomendar la mejor estrategia de resolución definitiva.

Se presenta un caso de FA preexcitada y se discute posteriormente su fisiopatología, manifestaciones electrocardiográficas y su tratamiento, inicial y definivo.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 26 años, tabaquista severa, sin antecedentes de relevancia, quien refiere presentar episodio de disnea súbita asociado a palpitaciones y precordalgia por lo que consulta al departamento de emergencias. Niega el antecedente de otro episodio similar. Al ingreso se encontraba lúcida, hemodinámicamente estable sin signos de falla de bomba. En el electrocardiograma (ECG) se observó taquicardia con QRS ancho, irregular, a 300 latidos/minuto (Figura 1). Con diagnóstico presuntivo de FA preexcitada se realizó la cardioversión eléctrica (CVE) exitosamente. Ingresó a Unidad Coronaria para control evolutivo. El examen físico y el laboratorio no mostraban anormalidades. Se realiza ECG en donde se observó ritmo sinusal, intervalo PR de 80 milisegundos (ms), duración del QRS de 100 ms con onda delta positiva en precordiales y negativa en cara inferior e infradesnivel del segmento ST en precordiales, lo que confirmó el diagnóstico inicial de WPW (Figura 2). La radiografía de tórax y el ecocardiograma se encuentran dentro de los límites normales.

El estudio electrofisiológico evidenció una vía accesoria posteroseptal derecha y se realizó ablación por radiofrecuencia exitosa (Figura 3).

DISCUSIÓN

El WPW se caracteriza por la presencia de una vía accesoria que comunica eléctricamente las aurículas con los ventrículos y que genera una estimulación ventricular precoz: preexcitación ventricular. Estas vías se deben a anomalías del desarrollo embriológico y se localizan en diferentes sitios del anillo auriculoventricular derecho o izquierdo.1,2 En la mayoría de los casos se habla de WPW cuando la preexcitación ventricular se asocia con síntomas.3

En el artículo original de Wolff, Parkinson y White se destaca que en estos pacientes la FA es la segunda arritmia más frecuente luego de las taquicardia paroxística supraventricular por reentrada A-V, con una prevalencia de 10% a 38%,3,4 mayor que en la población general.

La FA, en general, se desencadena siguiendo a un episodio breve de TPS y se presenta como una taquicardia irregular con QRS ancho, debido a que la FA conduce a los ventrículos a través del sistema de conducción normal (nódulo AV, haz de His, red de Purkinje) y de la vía accesoria simultáneamente. A diferencia del ritmo sinusal, durante FA la activación ventricular está dada en mayor medida por la conducción por la vía accesoria, obteniéndose mayor grado de preexcitación. La conducción rápida y sin demora por la vía accesoria contribuye al desarrollo de muy alta frecuencia cardíaca (como en nuestra paciente) con el riesgo de degenerar en fibrilación ventricular y consecuente muerte súbita.5 Una de las principales características que permiten el diagnóstico es que los primeros 40 ms del complejo QRS en las 12 derivaciones del ECG coinciden con la morfología de los primeros 40 ms de la onda delta en ritmo sinusal con preexcitación. Además, todos los QRS preservan la misma polaridad, a diferencia de lo que sucede en la taquicardia ventricular polimorfa (TVPM), principal diagnóstico diferencial. Otros diagnósticos diferenciales son la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS), la taquicardia antidrómica y la FA con conducción aberrante (bloqueo de rama derecha [BRD] o izquierda [BRI]). En la TVMS los complejos QRS suelen ser mucho más parecidos entre sí que durante la FA preexcitada, en donde los diferentes grados de aberrancia producen QRS distintos en morfología y duración. Además, la TVMS suele ser regular o, infrecuentemente, presentar una irregularidad no tan evidente. La taquicardia antidrómica presenta máxima preexcitación, pero es perfectamente regular. En la FA con aberrancia los complejos QRS suelen mostrar una morfología característica de BRD o BRI, a diferencia de la FA preexcitada en donde el QRS no respeta los patrones típicos de bloqueo de rama.

El tratamiento de elección en pacientes con FA preexcitada es la CVE como primera conducta (sin intento previo de reversión farmacológica), independientemente de la tolerancia hemodinámica. Superado el cuadro agudo, debe realizarse ablación por radiofrecuencia de la vía accesoria por el riesgo de muerte súbita que conlleva este cuadro.6,7 La tasa de éxito es superior al 90% y la incidencia de complicaciones graves como taponamiento cardíaco es baja.8

El tratamiento farmacológico en el sindrome de WPW queda relegado a situaciones en las que la ablación de la vía accesoria no fue exitosa, como puente a un segundo procedimiento de ablación. Se debe tener en consideración que los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y la digoxina no deben usarse debido a sus propiedades depresoras de la conducción aurículoventricular, lo que puede facilitar la conducción anterógrada por la vía accesoria.

CONCLUSIÓN

Se presentó un caso de FA preexcitada como manifestación inicial del síndrome de WPW. Debe resaltarse la indicación de CVE ante este cuadro, por el riesgo de degenerar a FV y muerte súbita. El tratamiento definitivo de elección en estos pacientes es la ablación por radiofrecuencia de la vía accesoria.

1. Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle branch block with short P-R interval in healthy young people to paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1930; 5:685-704.

2. Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Rev Esp Cardiol 2012;65 (5):456-469.

3. Almendral Garrote J, González Torrecilla E, Atienza Fernández F, Vigil Escribano D, Arenal Maiz A. Tratamiento de los pacientes con preexcitación ventricular. Rev Esp Cardiol 2004;57(9):859-868.

4. Carmona Puerta R, Ramos Ramírez R, Padrón Peña G. Fibrilación auricular en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Estado actual. Rev Fed Arg Cardiol 2005;34:387-391.

5. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett EL, Smith WM, Gallagher JJ. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med. 1979;301:1080–85.

6. Bootsma M, van der Wall EE, Shalij MJ: Risk of ventricular fibrillation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:708-714.

7. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12:1360-1420.

8. Kahn IA, Nair CK, Singh N, et al. Acute ventricular rate control in atrial fibrillation and atrial flutter. Int J Cardiol 2004;97:7-13.

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Fibrilación auricular preexcitada. La taquicardia con QRS ancho menos pensada

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