Figura 1. Electrocardiograma (ECG) de ingreso a guardia. ECG de 12 derivaciones que muestra una prol...

Figura 2. Electrocardiograma (ECG) de ingreso a Unidad Coronaria. ECG de 12 derivaciones que muestra...

Figura 3. Registro de telemetría, Unidad Coronaria. Registro de telemetría que muestra el inicio d...

INTRODUCCIÓN

El síndrome de QT largo (SQTL) es una canalopatía arritmogénica caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular, que predispone a muerte súbita por arritmias ventriculares malignas del tipo torsade de pointes (TdP). Fue descripto en 1957 por Anton Jervell y Fred Lange Nielsen en una familia con ambos progenitores asintomáticos e hijos con sordera de origen central, QT largo y muerte súbita1. Posteriormente, Romano y Ward reportaron un síndrome cardíaco hereditario caracterizado por síncope recurrente, antecedente familiar de muerte súbita y prolongación del intervalo QT sin sordera2. Actualmente se ha determinado que la primera entidad descripta corresponde a mutaciones homocigotas, con un fenotipo muy grave y alto riesgo de muerte súbita; mientras que el síndrome de Romano-Ward corresponde a mutaciones generalmente heterocigotas, sin trastornos en la audición y la gravedad de la enfermedad es muy variable. En 1995 se hallaron los principales genes asociados con la enfermedad, y el SQTL fue la primera canalopatía cardíaca reconocida como tal3,4. Pero pese a los grandes avances en el diagnóstico genético, una cuarta parte de los casos de SQTL no tiene mutaciones en los genes descriptos hasta el momento, por lo que esta patología continúa siendo motivo de investigación.

Caso clínico

Paciente masculino de 19 años, con antecedentes de convulsiones a los 3 años y madre epiléptica fallecida a los 35 años. Ingresa al Departamento de Emergencias por cuadro caracterizado por episodio de pérdida de conciencia asociado a postura tónica, relajación de esfínteres y cianosis. Al examen físico mostraba signos vitales normales, sin datos positivos, y laboratorio dentro de parámetros normales. Posteriormente presentó cuadro de similares características al descripto, con duración menor a un minuto. Se realizó electrocardiograma que evidenció ritmo sinusal, con QTc de 640 mseg (Figuras 1 y 2).

Se decidió internación en Unidad Coronaria, donde repitió un tercer episodio, con recuperación espontánea; observándose en monitor TdP autolimitada (Figura 3). En este contexto se inició propranolol, evolucionando posteriormente con nuevo episodio de TdP, con muerte súbita reanimada tras desfibrilación. Debido a las múltiples recurrencias de arritmia ventricular compleja se decidió administrar lidocaína endovenosa, evolucionando el paciente sin nuevos eventos arrítmicos durante la internación.

En contexto de paciente con muerte súbita reanimada, se realiza colocación de un cardiodesfibrilador implantable como prevención secundaria, sin complicaciones, y se otorga el egreso hospitalario.

Discusión

El espectro clínico de esta entidad es muy variable. Los pacientes pueden cursar asintomáticos, presentar síncope recurrente, crisis convulsivas e incluso muerte súbita como primera manifestación de la enfermedad. Si bien la incidencia de las mutaciones se estima en 1/3.000-5.000 casos, aproximadamente un 32% de los portadores asintomáticos presenta un QTc normal, transmiten la enfermedad a la mitad de su descendencia, son más susceptibles a desarrollar arritmias malignas y hasta un 20% puede volverse sintomático5,6.

La penetrancia (casos que presentan la mutación y el fenotipo) es ampliamente variable. La división inicial del síndrome según la presentación homocigota o heterocigota ha sido complementada actualmente por la clasificación genética, en la cual los 3 principales genes asociados con el SQTL reúnen cerca del 65% de los casos. Los canales implicados son selectivos para el transporte de un solo ion y dependientes de voltaje. Están a su vez compuestos por una unidad principal formadora del poro (alfa) y proteínas auxiliares que lo regulan (Figura 4, véase material suplementario). La afección en la unidad alfa genera los 3 subtipos más comunes de SQTL: SQTL1 (canal de potasio IKs), SQTL2 (canal de potasio IKr) y SQTL3 (canal de sodio) (Tabla 1, véase material suplementario)7.

Los criterios diagnósticos del SQTL propuestos por Schwartz utilizan una puntuación del 1 al 9 según la historia familiar y los hallazgos clínicos y electrocardiográficos18. Si el índice de puntuación es ≤ 1, la probabilidad de presentar la enfermedad es baja, si es 2-3 la probabilidad es intermedia, y si es ≥ 4, es alta (Tabla 2, véase material suplementario). Siempre se debe descartar el uso de fármacos que pudieran prolongar el intervalo QT, que debe ser medido desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T, de manera preferente en las derivaciones D II o V5 dado su mayor poder predictivo; siendo útil el uso de la fórmula de Bazett para corregir la duración de este intervalo según la frecuencia cardíaca (QTc = QT × RR−½ en segundos)8-10. Se considera anormal un QTc ≥ 440 ms (varones) o ≥ 460 ms (mujeres), aunque en este rango se encuentran tanto portadores de mutaciones como sujetos sanos.

En el SQTL pueden observarse diversas alteraciones en la onda T: alternancia en la polaridad, apariencia bifásica, variaciones en la amplitud, muescas, entre otras11. La arritmia ventricular característica del SQTL es la TdP, una taquicardia ventricular polimórfica por reentrada que se presenta cuando el intervalo QT se prolonga, independientemente de la etiología. Puede culminar en fibrilación ventricular y muerte súbita pero, si esto no sucede, el paciente puede experimentar sólo un síncope o incluso, no percibirlo.

El estudio Holter y la prueba de esfuerzo son métodos complementarios útiles para la estratificación de riesgo y para evaluar respuesta al tratamiento. Por su parte, el estudio genético es útil para el consejo genético y para orientar la terapéutica; incluso post mortem (autopsia molecular) puede ser útil para detectar familiares asintomáticos.

Dado que la evolución del SQTL es muy variable, es fundamental la estratificación de riesgo. Debe considerarse de alto riesgo el SQTL asociado con: 1) sordera congénita (síndrome de Jervell-Lange-Nielsen); 2) síncope recurrente por taquiarritmias ventriculares malignas; 3) antecedentes familiares de muerte súbita; 4) QTc > 500 ms; 5) bloqueo auriculoventricular 2:1; 6) alternancia eléctrica en la onda T, y 7) genotipo de SQTL tipo 312.

Los pacientes sintomáticos que no reciben tratamiento tienen una mortalidad del 20% al año y del 50% a los 10 años después de un primer evento de arritmia ventricular. El tratamiento inicial son los fármacos betabloqueantes, ya que reducen el riesgo de eventos hasta en un 64% y deben iniciarse en todo paciente con SQTL; es además recomendable la restricción en el ejercicio e informar sobre el riesgo de la utilización de diversos fármacos13-15. Cabe remarcar que en el genotipo SQTL3 este grupo de fármacos deberá usarse con cautela, ya que en estos pacientes los episodios de arritmia ventricular son más comunes con frecuencias cardíacas bajas y suelen beneficiarse más del tratamiento de estimulación cardíaca, pues la prevalencia de bradicardia es mayor. El CDI, asociado a la terapia con betabloqueantes, disminuye de forma importante la incidencia de muerte súbita y su indicación es clara en los casos catalogados como de alto riesgo14-16.

Por último, la simpaticectomía izquierda es una opción terapéutica en pacientes de alto riesgo que, a pesar del tratamiento con betabloqueantes y/o marcapasos, persisten con síncope; o bien, si una vez implantado el CDI, hay descargas frecuentes14,15,17.

Actualmente la mortalidad en los pacientes tratados adecuadamente se ha reducido aproximadamente al 1% en un período de 10 años. Debido a que el SQTL es una de las principales causas de muerte súbita cardíaca en menores de 20 años y existe disponibilidad de terapias muy efectivas, es de vital importancia el diagnóstico oportuno18.

Conclusión

El SQTL es una canalopatía arritmogénica con una importante correlación entre fenotipo, genotipo y tratamiento. Se esgrime como una de las principales causas de muerte súbita cardíaca en menores de 20 años, y la existencia de terapias muy efectivas para este síndrome torna fundamental su diagnóstico oportuno.

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Figura 1. Conformación estructural de canales iónicos implicados en el SQTL. La subunidad alfa (α...

Tabla 1. Características de los tres subtipos principales de síndrome de QT largo congénito. De ...

Tabla 2. Puntuación de Schwartz para el diagnóstico del síndrome de QT largo (1993). Se asignan ...

Figura 4. Conformación estructural de canales iónicos implicados en el SQTL. La subunidad alfa (α) es una proteína transmembrana que forma el poro del canal, mientras que la subunidad beta (β) actúa como proteína reguladora del mismo. Las mutaciones que afectan a alguna de estas subunidades pueden originar el SQTL congénito. Modificado de: Medeiros-Domingo A et al. Clínica y genética en el síndrome de QT largo. Rev Esp Cardiol 2007;60(7):739-52.

Tabla 1. Características de los tres subtipos principales de síndrome de QT largo congénito. De los tres genotipos principales de SQTL congénito, los subtipos 1 y 2 afectan corrientes de potasio, disminuyendo su función; son más frecuentes que el tipo 3 y con menor expresión fenotípica. El genotipo 3 aumenta la función de canales de sodio. Es menos frecuente, pero presenta mayor penetrancia y los episodios de taquicardia ventricular se presentan predominantemente a frecuencias cardíacas bajas. Modificado de: Medeiros-Domingo A et al. Clínica y genética en el síndrome de QT largo. Rev Esp Cardiol 2007;60(7):739-52.
Tabla 2. Puntuación de Schwartz para el diagnóstico del síndrome de QT largo (1993). Se asignan puntos (de 1 a 9) según la historia familiar y los hallazgos clínicos y electrocardiográficos. Si el índice de puntuación es ≤1, la probabilidad de presentar SQTL congénito es baja, si es 2-3 la probabilidad es intermedia, y si ≥4, es alta. Modificado de: Medeiros-Domingo A et al. Clínica y genética en el síndrome de QT largo. Rev Esp Cardiol 2007;60(7):739-52.

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Síndrome de QT largo: presentación de un caso

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