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Artículo Original

Strain auricular y estenosis aórtica asintomática al esfuerzo

Mayra F Valdez, Marcelo Urinovsky, Miguel Ángel Tibaldi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2022;(163): 0034-0038 


La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más prevalente en la actualidad. En los últimos años, múltiples estudios han señalado al strain auricular (SA) como un predictor prometedor de severidad y pronóstico en la EAo. El objetivo principal fue evaluar la mecánica de la aurícula izquierda (AI) mediante ecocardiografía speckle tracking bidimensional (2D-STE) en pacientes con EAo moderada/severa asintomática en reposo y correlacionar con la función diastólica medida por Doppler pulsado transmitral y tisular durante estudio de esfuerzo de ecocardiografía estrés. Es un estudio prospectivo, de corte transversal, analítico, realizado en el Servicio de Cardiología en el área de Imágenes Cardiovasculares de abril a octubre de 2021 de ambas sedes del Sanatorio Allende, Córdoba Capital. Se definió por las curvas generadas por el software: la función de reservorio (SAr), contráctil (SAc) y la de conducción (SAcd) de AI. Se evaluaron 16 pacientes. Se determinó que el SAc presentaba correlación moderada significativa con volumen de AI (r=0,53; p=0,03); el volumen de AI explicaba en un 23% la variabilidad de SAc (p=<0,05). El SAr estudiado con función diastólica evaluada mediante E/e´ en el ecocardiograma transtorácico basal presentaba una correlación moderada (rho=-0.57; p=0,02). Al evaluar el SA con la respuesta hemodinámica cardíaca al ejercicio mediante ecocardiograma estrés, se obtuvo una correlación moderada entre SAr y E/e´ al esfuerzo no significativo (r=-0,51; p=0,05). Posteriormente se realizó análisis de subgrupos según presentaran SAr menor o igual a 24, donde se vio una asociación débil entre SAr y función diastólica medida por E/e´ al esfuerzo (p=0,08). El actual trabajo remarca con resultados significativos la importancia del strain auricular en pacientes con estenosis aórtica moderada/severa asintomática; podría presentarse, por lo tanto, como un parámetro más en la evaluación rutinaria de los mismos.


Palabras clave: estenosis aórtica, strain auricular, estrés test.

Aortic stenosis (AS) is the most prevalent heart valve disease today. In recent years, multiple studies have pointed to Left Atrial Strain (LAS) as a promising predictor of severity and prognosis in AS. The main objective was to evaluate left atrial (LA) mechanics by two-dimensional speckle tracking echocardiography (2D-STE) in patients with asymptomatic moderate/severe AS at rest and to correlate it with diastolic function measured by transmitral and pulsed Doppler tissue imaging during stress echocardiography. This is a prospective, cross-sectional, analytical study, carried out at the Cardiology Service in the Cardiovascular Imaging area from April to October 2021 at both locations of Sanatorio Allende in Córdoba, Argentina. The reservoir function (LASr), contractile function (LASct), and conduit function (LAScd) of LA were defined by the curves generated by the software. Sixteen patients were evaluated. It was determined that LASct presented a significant moderate correlation with LA volume (r= 0.53 p= 0.03); LA volume explained 23% of LASct variability (p= <0.05). The LASr studied with diastolic function evaluated by E/e’ in the baseline transthoracic echocardiogram presented a moderate correlation (rho= -0.57 p= 0.02). When evaluating the LAS with the cardiac hemodynamic response to exercise by means of a stress echocardiogram, a moderate correlation was obtained between LASr and E/e’ with non-significant stress (r= -0.51 p= 0.05). Subsequently, subgroup analysis was performed according to whether they had LASr < or = 24, where a weak association was seen between LASr and diastolic function measured by E/e’ during stress (P= 0.08). This study highlights the importance of atrial strain in patients with asymptomatic moderate/severe aortic stenosis; it could be presented as one more parameter in their routine evaluation.


Keywords: aortic stenosis, left atrial strain, stress test.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2022-02-01 | Aceptado 2022-03-12 | Publicado 2022-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Características clínicas y distribución de terapias.

Tabla 2. Mediciones estándar ecográficas.

Tabla 3. Características de las AI basales.

Gráfico 1. Correlación entre SAr - SAcd y Edad. SA r: strain auricular de reservorio. SA...

Gráfico 2. Correlación entre SAr - SAc y tabaquismo. Variable, en la figura de la izquie...

Gráfico 3. Correlación entre SAc-SAr y volumen de AI en ml/m2 - E/e´, respectivamente S...

Gráfico 4. Correlación entre SAr y E/e´ al esfuerzo. Grupo 1: SAr≤24. La variable es...

Introducción

La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más prevalente en la actualidad y se encuentra en aumento ante el envejecimiento de la población mundial. Hasta el momento, el manejo de estos pacientes se ha basado en la evaluación de la gravedad de la estenosis, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y desarrollo de síntomas1. En la búsqueda de predictores del pronóstico de los pacientes asintomáticos, la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) ha prevalecido como indicador de evolución desfavorable, en conjunto con la disfunción diastólica por Doppler tisular (DTi) y tamaño de la aurícula izquierda (AI)2.

En los últimos años, múltiples estudios han señalado al strain auricular como un predictor prometedor de severidad y pronóstico en los pacientes con EAo, debido a la importancia que se le ha dado al remodelamiento de la AI en la aparición de eventos adversos cardiovasculares3. El strain auricular (SA) evalúa la deformación de la pared auricular con curvas que identifican la función de reservorio, conducción y contracción de la misma4. Escasa información se ha publicado hasta la fecha sobre el comportamiento de la mecánica de la AI durante el esfuerzo en estos pacientes, que podría ser útil por el impacto que presenta el ejercicio en la dinámica cardiopulmonar; a partir de los datos antes mencionados surge la idea del presente estudio.

El objetivo principal fue evaluar la mecánica de la AI mediante ecocardiografía speckle tracking bidimensional (2D-STE) en pacientes con EAo moderada/severa asintomática en reposo y correlacionar con la función diastólica medida por Doppler pulsado transmitral y tisular durante estudio de esfuerzo de ecocardiografía de estrés. Además, se estudiaron los resultados del SA con la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP), strain ventricular, biomarcadores y arritmias cardíacas durante el esfuerzo.

Material y métodos

Es un estudio prospectivo, de corte transversal, analítico, realizado en el Servicio de Cardiología en el área de Imágenes Cardiovasculares de abril a octubre de 2021 de ambas sedes del Sanatorio Allende.

Criterios de inclusión:

  • Estenosis aórtica moderada a severa medida por ecocardiograma Doppler color: velocidad pico: >3 m/s; gradiente medio: >20 mmHg; área indexada: < 0,85 cm2/m2.
  • Fracción de eyección de VI >50%.
  • Pacientes con estenosis de cualquier etiología mayores de 18 años.
  • Asintomáticos.

    Criterios de exclusión

  • Pacientes con mala ventana acústica.
  • Internación reciente por síndrome coronario agudo (SCA), menores de 6 meses.
  • Otras valvulopatías significativas.
  • Patologías infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis).
  • Trastornos segmentarios en la motilidad del VI.
  • Marcapasos.
  • Fibrilación auricular permanente.

    A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma con equipo VividTM E95 y VividTM E9 (GE Vingmed; Horten, Noruega) con posprocesamiento offline (EchoPacTM Versión 110 GE) por profesionales expertos staff del Sanatorio Allende. Se evaluaron los siguientes parámetros: velocidad pico de la válvula aórtica (Vel máx) >3 m/s, gradiente medio (GM) >20 mmHg, el área valvular aórtica (AVA) < 0,85 cm2/m2 por ecuación de continuidad, los diámetros diastólico y sistólico del VI (DDVI y DSVI, respectivamente), la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y la FEVI mediante el método de Simpson biplano. Además, se consignó la onda S tisular de la pared lateral (S lat) y la relación E/e´. Mediante técnica 2D-STE se cuantificó el strain longitudinal pico sistólico del ventrículo izquierdo (SLS) de cada segmento en dos, tres y cuatro cámaras y promediando los 17 segmentos se obtuvo el SLS global.

    La evaluación de la AI mediante speckle tracking se realizó en proyecciones apicales de 4 y 2 cámaras. Se evitó la visualización de la orejuela de la AI en la vista apical de dos cámaras para minimizar su efecto potencial sobre las mediciones del SA. El borde endocárdico de la AI se trazó manualmente, delineando una región de interés que consta de seis segmentos en apical de 4 cámaras y seis segmentos en vista de dos cámaras. Después del seguimiento segmentario, el análisis de calidad y el ajuste manual de la región de interés, el software generó las curvas de strain longitudinal para cada segmento auricular. El strain longitudinal auricular máximo-reservorio (SAr), medido al final de la sístole del VI, se calculó promediando los valores de todos los segmentos de la AI y promediando por separado los valores observados en las vistas de cuatro y dos cámaras. También se definió por las curvas generadas la función contráctil (SAc) y la de conducción (SAcd) de AI. Todas las mediciones de relevancia se realizaron en reposo y se repitieron las de función diastólica medida por Doppler pulsado transmitral y tisular al final del esfuerzo, así como PSAP y las mediciones correspondientes a la válvula aórtica.

    La prueba de esfuerzo siguió el protocolo de Bruce en bicicleta según OMS. El ejercicio se suspendió como resultado de aparición de síntomas (pacientes excluidos del estudio), por haber llegado a la frecuencia cardíaca máxima esperada, por respuesta hipertensiva o hipotensiva exagerada, arritmias ventriculares severas (taquicardia ventricular) o trastornos segmentarios de la motilidad parietal nuevos.

    Los datos obtenidos fueron analizados teniendo en cuenta la edad y el sexo de cada paciente. Se analizaron los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), dislipemia (DLP), tabaquismo, obesidad definido como IMC >30, antecedente de infarto de miocardio (IAM) o SCA, insuficiencia renal crónica (IRC). Se analizó la medicación habitual del paciente.

    En el análisis estadístico de los datos se utilizó el software estadístico R-Medic. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

    Consideraciones éticas

    Los pacientes incluidos fueron seleccionados dentro de aquellos que se realizan chequeo anual cardiovascular por su patología de base, por lo cual no hubo costo financiero para el paciente ni para la institución. A todos los pacientes incluidos se les explicó el procedimiento a realizar, se especificó que el nombre y DNI solo serían utilizados para identificación como interés estadístico, y no sería publicado ningún dato personal. Los pacientes participantes no recibieron ningún beneficio extra por participar del estudio. Una vez comprendido lo antes mencionado y evacuadas las dudas potenciales, firmaron el consentimiento informado, dejando a completa voluntad del paciente el hecho de participar o no, y actuando siempre dentro del marco de las Normas de Helsinki.

    Resultados

    Se evaluaron 16 pacientes en total (75% eran hombres), con un promedio de edad de 63 años. Del total de la muestra, el 50% tenía como antecedente HTA y 19% eran diabéticos (Tabla 1).

    La muestra estudiada presentaba una FEVI media de 64,56±5,40% y una media del strain longitudinal global (SLG) del VI de -18,50±2,28%. Fueron evaluados 10 pacientes con EAo definida como moderada (62,5%) y 6 con EAo severa (37,5%). Los resultados de las mediciones estándar ecográficas se encuentran especificadas en la Tabla 2. Las características de la AI basales se encuentran en la Tabla 3.

    Prueba de estrés

    Al valorar las respuestas de los pacientes a la realización de ejercicio mediante la prueba de estrés con protocolo de Bruce en bicicleta, se encontró que el 25% presentaron ESV y EV aisladas al esfuerzo y solo un paciente presentó episodios de FA paroxísticos. Al estudiar el aumento de gradientes por VAo, el 25% de la muestra lo presentó, así como el 38% respondió con aumento de la PSAP. En la respuesta tensional, la media de presión arterial sistólica que se obtuvo fue de 173,00±30,34 mmHg.

    Strain auricular y antecedentes personales

    Al evaluar el SA con los antecedentes personales de los pacientes, se observó que existía una correlación alta de la edad con SAr y SAcd (rho= -0,73, p< 0,001; y rho= -0,72, p< 0,001, respectivamente), comprobado mediante regresión lineal simple que la edad podría explicar la variabilidad en un 45% y 48%, respectivamente (Gráfico 1).

    Asimismo se pudo observar una asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de tabaquismo (separado para su evaluación en 2 grupos: 0, no tabaquistas; y 1, tabaquistas) y SAr (O: M=32,72±5,99; y 1: 21,53±2,60) y SAc (O: M=17,00±3,15; y 1: 11,09±3,89) con un resultado de lat de Student de t=3,96 (p< 0,001) t=3,24 (p=0.01), respectivamente (Gráfico 2).

    Strain auricular y mediciones estándar ecográficas

    Al evaluar el SA con las mediciones estándar ecográficas se determinó que el strain de contracción presentaba correlación moderada pero estadísticamente significativa con el volumen de AI (r=0,53; p=0,03). Al comprobarlo mediante regresión lineal simple, el volumen de AI explicaba en un 23% la variabilidad de SAc (p=< 0,05). El strain de reservorio estudiado con función diastólica evaluada mediante E/e´ en el ecocardiograma transtorácico basal presentaba una correlación moderada (rho= -0,57; p=0,02), estudiada luego mediante regresión lineal simple (R2=0,26; p=0,03) (Gráfico 3).

    El strain ventricular demostró correlación moderada significativa con el SAr (rho= -0,53; p=0,04), pero no explica su variabilidad, lo mismo ocurrió al correlacionar SA de conducción con el diámetro sistólico del VI (SVId) (rho= -0.53 y una p=0.04).

    No hubo correlación entre el SA y los resultados del biomarcador NT-ProBNP.

    Strain auricular y mediciones ecográficas de estrés

    Al evaluar el SA con la respuesta hemodinámica cardíaca al ejercicio mediante ecocardiograma estrés, se obtuvo una correlación moderada entre SAr y E/e´ al esfuerzo no significativo (r= -0,51; p=0,05). Posteriormente se realizó análisis de subgrupos según presentaran SAr menor o igual a 24, donde se vio una asociación débil entre SAr y función diastólica medida por E/e´ al esfuerzo (p=0,08) (Gráfico 4). El SAc y el SAcd no presentaron resultados de relevancia. No hubo correlación entre SA y arritmias al esfuerzo como tampoco con aumento de PSAP.

    Discusión

    Aunque los pacientes asintomáticos con EAo severa tienen un pronóstico relativamente favorable, el riesgo para eventos cardíacos adversos aumenta abruptamente con el inicio de los síntomas; por ello, es importante comprender los mecanismos que hacen que los pacientes asintomáticos con EAo se vuelvan sintomáticos2. La AI es una estructura de baja presión, pared delgada, pero es una cámara contráctil relevante, cuya remodelación estructural y funcional puede anticipar anomalías fisiopatológicas importantes que ocurren en el VI en diferentes escenarios tales como la EAo. Estas dinámicas subyacentes pueden ser estudiadas exhaustivamente mediante ecocardiografía speckle-tracking bidimensional5.

    La disminución de la distensibilidad ventricular (por ejemplo, asociada a la edad o hipertrofia) produce un aumento de la presión de la AI con el objeto de mantener el llenado del VI. El aumento secundario de la tensión de la pared de la Al resulta en estiramiento del miocardio auricular y dilatación del mismo6; tales mecanismos podrían explicar los resultados obtenidos en el presente estudio, donde la edad se encontró como predictor de la disminución del strain auricular de reservorio y de conducción, no así de contracción, ya que esta aumenta para poder contrarrestar la disminución del vaciamiento pasivo.

    En este estudio se ha puesto de manifiesto que el deterioro de las funciones de reservorio, de conducción y de bomba de la AI están correlacionadas con una reducción de la función diastólica, con un aumento de las dimensiones del VI y un aumento del índice de volumen de la AI, respectivamente. Según Calin et al., la deformación sistólica longitudinal máxima de la AI, como expresión de la función del reservorio de la AI, se relaciona inversamente con su agrandamiento2, en el presente estudio no pudimos comprobar tal relación, aunque sí con la función de contracción donde el volumen de la AI explicaba en un 23% la variabilidad de SAc, podemos concluir que estos resultados ameritan cierta relevancia teniendo en cuenta que la función strain de contracción preservada es importante para mantener el gasto cardíaco en pacientes con EAo7. Se ha demostrado la asociación entre la función de reservorio y las presiones de llenado del VI5, pero poco se sabe hasta la fecha de la interacción en pacientes con estenosis aórtica, nuestros resultados demostraron esta asociación con resultados estadísticamente significativos. Existen escasas comunicaciones acerca de la relación entre strain ventricular y strain auricular; este estudio pudo correlacionar de forma moderada pero significativa con el SAr pero no pudo explicar su variabilidad de forma estadística.

    La ecocardiografía de reposo y ejercicio desempeñan un papel fundamental en la estratificación del riesgo de pacientes asintomáticos con EAo grave, proporcionando información esencial sobre la función del VI, la anatomía de la válvula y la hemodinámica8. El estudio de Sugimoto et al. del 2020 sugirió que, en la EAo severa asintomática, el estudio de la adaptación funcional de la AI al ejercicio juega un papel clave en la cascada desfavorable hemodinámica desde el aumento de la poscarga del VI relacionada con la EAo hasta el desacoplamiento de la circulación del ventrículo derecho a la circulación pulmonar (CP)9. Nuestro estudio encontró cierta correlación entre el aumento del E/e´ con la realización de ejercicio a medida que disminuían los valores del SAr, pero no encontró correlación entre el SA y los aumentos de las PSAP que nos podría hablar de desacoplamiento con la CP. El estudio de Zi Ye et al. del 2020 demostró que una reducción en la función del reservorio se asocia con deterioro en la capacidad de ejercicio y detecta pacientes que pueden desarrollar elevaciones en la presión de llenado diastólico del VI con el ejercicio; y además sugiere que la evaluación del strain de la AI podría ser una alternativa cuando la realización de una ecografía de estrés no es factible10.

    Conclusión

    Podemos decir que el actual trabajo remarca con resultados significativos la importancia del strain auricular en pacientes con estenosis aórtica moderada/severa asintomática. El strain auricular, por lo tanto, podría presentarse como un parámetro más en la evaluación rutinaria de los mismos. Entendemos que los resultados del presente esudio deben ser confirmados con estudios prospectivos con un tamaño muestral mayor.

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  2. Calin A, Mateescu AD, Rosca M, Beladan CC, Enache R, Botezatu S, et al. Left atrial dysfunction as a determinant of pulmonary hypertension in patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction. Int J Cardiovasc Imaging 2017;33(12):1939-47.

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  4. Zertuche D, Arbucci R, Sevilla D, Rousse G, Lowenstein D, Rodríguez Israel M, et al. The Reservoir Function. Functional Evaluation of the Left Atrium by Two-dimensional Strain during Rest and Exercise Stress. Rev Argent Cardiol 2017;85(6):520-6.

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Autores

Mayra F Valdez
Residente de Cardiología.
Marcelo Urinovsky
Staff del Servicio de Cardiología.
Miguel Ángel Tibaldi
Jefe del Servicio Servicio de Cardiología, sede Cerro. Sanatorio Allende. Córdoba (Capital). República Argentina.

Autor correspondencia

Mayra F Valdez
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: mayrav1993@gmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2022 Num 163

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Titulo
Strain auricular y estenosis aórtica asintomática al esfuerzo

Autores
Mayra F Valdez, Marcelo Urinovsky, Miguel Ángel Tibaldi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2022-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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