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Monografía

Disección arterial coronaria espontánea durante el embarazo: una amenaza al binomio materno fetal

Mariana Colugnat

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2022;(163): 0023-0033 


La disección arterial coronaria espontánea es una de las principales causas de síndrome coronario agudo en pacientes jóvenes sin enfermedad aterosclerótica, fundamentalmente en mujeres en edad fértil, en quienes representa la etiología más común de infarto agudo de miocardio asociado al embarazo1-3. Se estima que aproximadamente uno de cada 16.000 embarazos se complican con infarto agudo de miocardio, de los cuales una cuarta parte se debe a disección arterial coronaria espontánea4-9.
Se trata de una patología infrecuente pero de elevada morbimortalidad, como consecuencia de su forma de presentación, de su alta tasa de recidiva y del riesgo que implica no solamente para la madre sino también para la integridad del feto.
Su diagnóstico se realiza mediante los métodos convencionales usados en el síndrome coronario agudo, que implica la utilización de radiación, la cual puede ser aplicada con seguridad respetando ciertos protocolos que aseguran la protección fetal.
El tratamiento de elección es el conservador asociado al farmacológico, el cual puede verse limitado dependiendo del momento del embarazo, puerperio o lactancia. Sin embargo, existen ciertas situaciones especiales en las cuales es necesaria una conducta invasiva que incluye la angioplastia y/o la cirugía de revascularización miocárdica.


Palabras clave: disección arterial coronaria espontánea, embarazo.

Spontaneous coronary artery dissection is one of the main causes of acute coronary syndrome in young patients without atherosclerotic disease, mainly in women of childbearing age, in whom it represents the most common etiology of acute myocardial infarction associated with pregnancy1-3. It is estimated that approximately one in 16,000 pregnancies is complicated by acute myocardial infarction, of which a quarter is due to spontaneous coronary artery dissection4-9.
It is an infrequent pathology but with high morbidity and mortality, as a consequence of its form of presentation, its high recurrence rate, and the risk that it implies not only for the mother but also for the integrity of the fetus.
Its diagnosis is made through the conventional methods used in acute coronary syndrome, which involves the use of radiation, which can be applied safely by respecting certain protocols that ensure fetal protection.
The treatment of choice is the conservative associated with the pharmacological, which may be limited depending on the time of pregnancy, puerperium or lactation. However, there are certain special situations in which an invasive approach is necessary, including angioplasty and/or myocardial revascularization surgery.


Keywords: spontaneous coronary artery dissection, pregnancy.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2022-02-01 | Aceptado 2022-03-02 | Publicado 2022-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Vista de un corte transversal de una arteria coronaria. A. Arteria coronaria normal. B. A...

Figura 2. Clasificación angiográfica de disección coronaria espontánea. Tipo 1: apariencia clás...

Figura 3. Características angiográficas de la disección coronaria espontánea. A. Tipo 1. B. Tipo...

Figura 4. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la disección coronaria espontánea durante el em...

Introducción

La enfermedad arterial coronaria (EAC) genera alrededor de 1,8 millones de muertes al año a nivel mundial. Con mayor prevalencia en hombres, en el género femenino el síndrome coronario agudo suele desarrollarse 7 a 10 años más tarde. A partir de los 75 años esta relación se invierte, convirtiéndola en una de las principales causas de muerte en mujeres de tercera edad10.

Las mujeres jóvenes en edad fértil también pueden sufrir eventos coronarios. Esto incluye a las embarazadas, cuyo estado fisiológico constituye un factor predisponente1-4,11-13.

La etiología de la enfermedad coronaria en el embarazo suele responder a mecanismos diferentes a los de los grupos poblacionales más comúnmente afectados. La disponibilidad de métodos diagnósticos más precisos permitió detectar que, pese a su baja incidencia en la población general, la disección coronaria constituye el mecanismo más prevalente en las pacientes grávidas y durante el período posparto1-3,5-5,12-18.

Los objetivos de esta monografía son:

  • Revisar la información disponible sobre una patología de infrecuente aparición pero que afecta a un grupo de pacientes vulnerables.
  • Determinar si pueden desarrollarse estrategias de manejo terapéutico seguras y eficaces para la rápida detección y tratamiento de esta entidad.

    Materiales y métodos

    Esta monografía está basada en una búsqueda bibliográfica inicial en la base de datos médica MEDLINE, a través de PubMed, utilizando un esquema de búsqueda avanzada. Se emplearon los siguientes términos MESH: “pregnancy spontaneous coronary artery dissection”, “pregnancy acute myocardial infarction”, “spontaneous coronary dissection”, “ischemic heart disease pregnancy”, “cutting balloon spontaneous coronary artery dissection”.

    Luego de la primera búsqueda, se realizaron otras guiadas en base al material seleccionado. Fueron utilizadas referencias de estudios seleccionados y artículos de revisión para identificar todos los trabajos relevantes. Se obtuvieron nuevas citas a partir de referencias de expertos.

    Resultados

    Reseña histórica

    La disección coronaria espontánea es una patología relativamente nueva. Su primera descripción se remonta al año 1931 cuando, al realizar la autopsia de una mujer de 42 años que murió de forma súbita tras referir dolor precordial, pudo identificarse la disección de la arteria coronaria derecha, convirtiéndose en el primer diagnóstico de esta enfermedad17,19,20. Este hallazgo reportado por Pretty en 1931 fue el puntapié inicial de diversos reportes de casos y diagnósticos retrospectivos de disección coronaria espontánea en necropsias, generalmente de pacientes jóvenes que fallecían de forma inexplicable luego de referir síntomas coronarios3,14,17,19.

    Recién hacia el año 1978, Ciraulo y Chesne, dos médicos cardiólogos de California, Estados Unidos, publicaron el reporte de un caso de un hombre de 55 años con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) en quien, luego de realizar una cinecoronariografía (CCG), descubrieron la disección de la arteria coronaria derecha. Meses después, realizaron una nueva CCG de control, donde evidenciaron la resolución completa de dicha lesión. Este fue el primer caso reportado de disección coronaria espontánea en un paciente vivo mediante la técnica endovascular7,19,21,22.

    Con el transcurso de los años, fueron detectados numerosos cuadros de disección coronaria espontánea, con más de 400 casos reportados en la literatura médica. Al analizar las publicaciones, se puede evidenciar una clara asociación entre disección coronaria espontánea y población femenina en edad fértil, fundamentalmente con el subgrupo de mujeres embarazadas o en el período posparto3,15,17,19.

    Actualmente, con el advenimiento de las nuevas tecnologías y el mayor reconocimiento de esta patología, se dispone de información que permite su diagnóstico temprano, un adecuado manejo terapéutico y mejores resultados clínicos, aunque aún quedan muchas variables por esclarecer3,15,17.

    Epidemiología

    La disección espontánea de arteria coronaria es una de las principales causas de síndrome coronario agudo en mujeres jóvenes sin enfermedad aterosclerótica, fundamentalmente en edad fértil, en quienes representa la etiología más común de infarto agudo de miocardio asociado al embarazo1-3.

    La presentación de esta entidad suele ser luego de la tercera década de la vida, con una edad promedio aproximada de 33 años. El riesgo de IAM se relaciona en forma directamente proporcional a la edad, ya que por cada año de aumento en la edad materna se produce un incremento del riesgo de IAM de un 20%. Por lo tanto, la edad materna avanzada se considera como el principal factor de riesgo para desarrollar esta patología1,9,14,23.

    La disección puede ocurrir en cualquier momento de la gestación (a partir de 2 semanas posterior a la concepción) e incluso en el período posparto, tanto inmediato como tardío9. Por este motivo, se estableció una clasificación respecto del tiempo de aparición: anteparto (desde las 2 semanas de la concepción hasta el parto), posparto temprano (dentro de las primeras 6 semanas), posparto tardío (6 semanas al año) y muy tardío (de 12 a 24 meses desde el momento del parto)7,9.

    El último trimestre y el posparto inmediato, especialmente en la primera semana luego del parto, son los momentos de mayor frecuencia de presentación de esta patología, aproximadamente un 80% de los casos5,6,8,9,14,18,19,23.

    La mayoría de las mujeres afectadas tienen pocos o ninguno de los factores de riesgo convencionales que predisponen a la enfermedad coronaria de causa aterosclerótica 5,7,14. El tabaquismo, la hipertensión (ya sea la previa como la gestacional), preeclampsia, la multiparidad y antecedentes de consumo de anticonceptivos orales o tratamientos de fertilidad son los factores más habitualmente relacionados con su desarrollo. Otras entidades tales como enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Ehlers Danlos, síndrome de Marfan) y enfermedades inflamatorias sistémicas (lupus eritematoso sistémico, colitis ulcerosa) han sido vinculadas también con la disección coronaria espontánea durante el embarazo pero de forma infrecuente (menos de un 5%)3,5-7,9.

    Fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea durante el embarazo

    La fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea sigue siendo motivo de discusión. Se han propuesto dos hipótesis. La primera teoría plantea que el evento inicial es una fisura en la túnica íntima del vaso, lo que genera una solución de continuidad que permite la entrada de sangre desde el verdadero lumen hacia la túnica media generando un falso lumen con la consecuente formación de un hematoma intramural que conduce a la separación de las capas de la pared arterial. La segunda teoría propone que el mecanismo inicial es una hemorragia espontánea de los vasa vasorum dentro de la pared arterial, lo que genera un hematoma intramural, provocando la disección. Es posible que posteriormente, debido a la formación del hematoma intramural y la presión que este genera, se produzca una ruptura en la túnica íntima, lo que resultará en un mecanismo reverso de generación, perpetuando la disección3,17 (Figura 1).

    Independientemente de cuál sea el mecanismo por el que se produce, la formación del hematoma intramural comprime el verdadero lumen arterial, lo que deriva en isquemia miocárdica e infarto3,6,17,24.

    Existen numerosos factores predisponentes, como enfermedades inflamatorias, colagenopatías y arteriopatías, pero todos ellos comparten un común denominador: el debilitamiento de la pared arterial. Por ende, se postula que este constituiría el principal gatillo para la aparición de esta enfermedad y sus complicaciones3,17.

    Fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea relacionada con el embarazo: hipótesis hormonal

    La fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea durante el embarazo (P-SCAD: pregnancy - spontaneous coronary artery dissection) es incierta. Si bien los mecanismos mediante los cuales se desarrolla son los mismos que en la población general, las mujeres grávidas presentan dos elementos predisponentes: los cambios hormonales y hemodinámicos6,8,9,15,17,22,23.

    Durante el embarazo, las dos hormonas que predominan son el estrógeno y la progesterona. Estas alcanzan su valor máximo al llegar a término y luego caen rápidamente en el posparto. El endotelio vascular, el cual posee receptores para ambas, se ve afectado por esta brusca fluctuación. El estrógeno puede regular la relajación del músculo liso vascular mediante la liberación de óxido nítrico y se ha considerado cardioprotector; sin embargo, también puede inducir la liberación de la enzima metaloproteinasa, la cual degrada distintas proteínas del tejido conectivo, entre ellas el colágeno, generando así el debilitamiento de la matriz extracelular. Asimismo, pueden crear un estado de hipercoagulabilidad. Los altos niveles de progesterona también pueden debilitar la túnica media de la pared arterial mediante la afectación de las fibras elásticas, de los mucopolisacáridos y la síntesis de colágeno, estructuras vitales del tejido conectivo3,17,22,23,25.

    Se han realizado numerosos estudios histopatológicos en pacientes fallecidas donde se observó la presencia de infiltrados de eosinófilos en la túnica adventicia, cuyo rol en la disección arterial coronaria espontánea se desconoce. Se ha planteado la hipótesis de que los gránulos liberados por los eosinófilos liberarían sustancias líticas que afectarían las fibras que conforman el tejido conectivo de la túnica adventicia, favoreciendo su debilitamiento y eventual ruptura. Sin embargo, varios autores han postulado que estos infiltrados serían una respuesta inflamatoria a la disección arterial coronaria y no la causa17,23.

    Por otro lado, durante el embarazo tiene lugar una readaptación hemodinámica que responde al nuevo estado de las pacientes, lo que también colaboraría en la disección. Durante las primeras seis semanas, comienzan a aparecer cambios notables como el aumento del volumen circulatorio, gasto cardíaco y frecuencia cardíaca, incremento de la masa de glóbulos rojos, reducción de las resistencias vasculares sistémicas, entre otros. Hacia el final del embarazo, el volumen plasmático se incrementa entre un 30-50%, el gasto cardíaco aumenta de 4-5 litros/minuto a 6-7 litros/minuto durante el segundo trimestre, alcanzando su valor máximo de 11 litros/minuto durante el parto2. Todos estos cambios hemodinámicos provocan aumento del estrés parietal vascular que, en conjunto con las alteraciones de la pared vascular por la influencia hormonal y las maniobras de Valsalva que tienen lugar durante el momento del parto, contribuirían a aumentar el consumo de oxígeno de las arterias coronarias, precipitando su disección2.

    La mayoría de los eventos coronarios tienen lugar durante el período posparto, fundamentalmente durante la primera semana. Esto estaría relacionado en parte al estrés parietal que ocurre durante el parto, debido a las contracciones uterinas y el retorno masivo de sangre a la circulación. Sin embargo, los cambios hemodinámicos por sí solos no explican totalmente la fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea; requieren de un sustrato: las arterias coronarias debilitadas progresivamente durante el embarazo por la influencia hormonal2,13.

    Presentación clínica

    La forma de presentación de la disección arterial coronaria espontánea en mujeres embarazadas es similar a la de la población general1.

    El síntoma principal es el dolor precordial de tipo opresivo, el cual puede irradiarse o no, generalmente acompañado de síntomas vasovagales tales como sudoración profusa, náuseas y vómitos2,5,7. Otros síntomas que se han asociado son: disnea, diaforesis, parestesias de extremidades y dolor en regiones distintas a la precordial como mandíbula, espalda y miembros superiores. También pueden presentarse con signos de insuficiencia cardíaca, taponamiento cardíaco, shock cardiogénico, arritmias ventriculares e incluso con muerte súbita2,5,7. Generalmente, esta forma de presentación se observa cuando hay compromiso de múltiples vasos, lesiones de tronco coronario izquierdo o arteria descendente anterior7,41, y es más frecuente de observar en las pacientes grávidas que en la población general afectada por disección arterial coronaria espontánea2,3,6,16,24,26.

    El shock cardiogénico ocurre en un 24% de las pacientes y constituye la principal causa de mortalidad materna, que es de alrededor del 4%. Las complicaciones fetales representan el 7% e incluyen prematuridad (4%), paro cardiorrespiratorio reanimado y ventilación mecánica (3%) y muerte fetal (2,5%)7,24.

    Diagnóstico de la disección arterial coronaria espontánea.

    Métodos no invasivos

    Los criterios que se utilizan para realizar diagnóstico de un síndrome coronario agudo en mujeres embarazadas son los mismos que en la población general. Sin embargo, resulta un desafío en las gestantes debido a que ciertos métodos y técnicas se encuentran contraindicados por las potenciales complicaciones que podrían acarrearle al feto27.

    La evaluación inicial debe incluir la realización de un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones, laboratorio con biomarcadores cardíacos y ecocardiograma transtorácico5,12.

    Laboratorio

    El laboratorio con biomarcadores es una de las técnicas iniciales que debe realizarse frente a un síndrome coronario agudo en una mujer embarazada. El valor de troponina no suele verse influido por el embarazo, pero en ciertos casos puede elevarse levemente durante el parto o la cesárea, manteniéndose por debajo del valor patológico, constituyendo así el parámetro de laboratorio de elección para su diagnóstico. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia, estos valores pueden aumentar moderadamente. La enzima creatina fosfocinasa (CPK: creatine phosphokinase) y su subunidad MB pueden elevarse también en este período, principalmente en el momento del parto, donde suelen alcanzar el valor pico en las primeras horas del posparto. Sin embargo, una elevación significativa de este parámetro en asociación con síntomas y cambios electrocardiográficos son suficientes para el diagnóstico11,12.

    Electrocardiografía

    El ECG es un método rápido, fácil, económico con amplia disponibilidad dentro del ámbito sanitario. Es una herramienta útil para evaluar a las pacientes que se presentan con SCA. Permite evidenciar cambios dinámicos relacionados con isquemia aguda y guiar la conducta terapéutica a seguir. Debe ser evaluado minuciosamente ya que durante el embarazo pueden producirse cambios en las ondas T y en el segmento ST que son fisiológicos y que pueden confundir en el contexto de un cuadro agudo11,12. En la mayoría de los casos, la presentación electrocardiográfica inicial comprende el supradesnivel del segmento ST, más frecuentemente del territorio anterior (principal diferencia respecto a la población general, en quienes la disección arterial coronaria espontánea se presenta con mayor frecuencia con infradesnivel del segmento ST)2,3,16. Sin embargo, también pueden no observarse cambios isquémicos agudos, lo cual puede retrasar el diagnóstico2,5-7,14,24.

    Ecocardiografía

    El ecocardiograma es una técnica complementaria segura para utilizar durante el embarazo; permite evaluar la función sistólica biventricular, la presencia de alteraciones en la motilidad, estructura miocárdica y el funcionamiento valvular, lo cual hace posible establecer diagnósticos diferenciales12.

    En distintos trabajos realizados con pacientes con P-SCAD se ha observado que la fracción de eyección de ventrículo izquierdo está disminuida (< 50%), con escasa mejoría luego del evento agudo, en comparación con la población general, que presenta una tasa de regresión mayor2,3. Esto podría ser explicado por el compromiso multivaso y/o la afectación del tronco coronario izquierdo, que resulta en mayor territorio isquémico y disfuncionante2,14.

    Angiotomografía coronaria

    La angiografía coronaria por tomografía computarizada proporciona una visualización no invasiva de las arterias coronarias, pudiendo identificar la disección de la pared arterial y/o la presencia de hematoma intramural. Sin embargo, esta técnica no resulta totalmente confiable para diagnosticar la disección arterial coronaria espontánea. Las arterias coronarias pueden ser reportadas como normales y los hematomas intramurales pueden confundirse con artefactos por movimiento, llevando a una interpretación errónea del cuadro clínico. Si bien esta técnica resulta un método alternativo, debido a la exposición a radiación y la utilización de contraste yodado, asociado a que las lesiones no siempre son visibles, se considera a la angiotomografía como un estudio de segunda línea en el diagnóstico de disección en las pacientes embarazadas. Puede ser utilizada, además, para el monitoreo de las pacientes luego de presentar un evento, para evaluar la evolución de las lesiones1,7,15,28.

    Pruebas de esfuerzo

    Las pruebas de esfuerzo no están indicadas en el momento agudo. Pueden realizarse durante el embarazo para realizar diagnóstico de isquemia miocárdica en pacientes con síntomas crónicos o para estratificar el riesgo luego de un evento coronario12. Durante su realización, se han descripto alteraciones en los parámetros de vitalidad fetal tales como bradicardia, disminución de movimientos y variabilidad en la frecuencia cardíaca. Debido a estos hallazgos, se sugiere realizarlas con protocolos de esfuerzo submáximo, preferentemente con monitoreo fetal continuo durante el procedimiento12.

    Si resultan normales, debido a la alta sospecha de esta patología en mujeres embarazadas, se debería considerar realizar ECG y dosaje de biomarcadores de forma seriada y la posibilidad de realizar un estudio de diagnóstico invasivo, como una cinecoronariografía5.

    Métodos diagnósticos invasivos

    Cinecoronariografía

    La cinecoronariografía se encuentra ampliamente disponible y se considera el patrón de oro para realizar diagnóstico de disección coronaria arterial espontánea en las pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo1,3,5,15,17.

    El diagnóstico tradicional de disección coronaria se establece frente al hallazgo de múltiples lúmenes radiolúcidos con presencia de contraste extraluminal, disección en espiral y defectos de relleno intraluminales3,17. No obstante, con el avance del conocimiento angiográfico de esta patología, se observó que solo una pequeña proporción de las pacientes se presentaron con esta lesión patognomónica. Por ello, se planteó una clasificación angiográfica que permite una mejor tipificación3,15,17.

    Esta clasificación describe tres tipos de lesiones: Tipo 1, está definida por la imagen clásica caracterizada por la visualización de múltiples lúmenes radiolúcidos o la tinción de la pared arterial con contraste; Tipo 2, se describe una estenosis difusa de severidad y longitud variables (generalmente mayor a 20 mm). Este estrechamiento puede ser bordeado por segmentos arteriales normales que están proximales o distales al hematoma intramural (subtipo 2A) o puede extenderse hasta el extremo distal de la arteria. Tipo 3, es una lesión focal o tubular, usualmente menor a 20 mm que imita a la causada por la aterosclerosis3,15,17 (Figuras 2 y 3).

    Dentro de los tres subtipos, el subtipo 2 fue identificada como la más frecuente, con el 67.5% de los casos seguida por la Tipo 1 con un 29,1% y la Tipo 3 con un 3,4%3,15,17.

    Sin embargo, la angiografía presenta sus limitaciones. Al tratarse de un estudio bidimensional que muestra solamente el lumen, en muchos casos, las lesiones de la pared vascular pueden subdiagnosticarse o no ser identificadas adecuadamente. En estos casos se requiere la utilización de herramientas diagnósticas complementarias, como el ultrasonido intravascular (IVUS) y la tomografía por coherencia óptica (OCT)3,16,17.

    Utilización de técnicas intracoronarias: IVUS - OCT

    Las técnicas de imagen intracoronarias se han vuelto herramientas claves en el estudio y diagnóstico angiográfico de la disección coronaria espontánea, ya que permiten una visualización intracoronaria más precisa y detallada de las capas de la pared arterial, favoreciendo el diagnóstico, fundamentalmente de las lesiones Tipo 3, diferenciándolas de las ateroscleróticas (Figura 3). Desafortunadamente, el uso de estos métodos es limitado debido a su escasa disponibilidad, alto costo y el requerimiento de personal capacitado para su realización e interpretación17,28.

    El IVUS se encuentra disponible desde hace más de 20 años y ofrece una buena resolución del interior de la pared arterial. Puede detectar ruptura intimal, falso lumen, hematoma intramural, trombos intramurales, entre otros. Tiene una mayor penetrancia dentro del vaso, lo que favorece la identificación del hematoma intramural, su extensión y profundidad3,17,29.

    Por otra parte, la OCT es una tecnología más avanzada que brinda una mejor resolución de la pared vascular y es superior al IVUS en delimitar la interfase lumen-íntima, observar rupturas intimales, falsos lúmenes y trombos intraluminales. También permite visualizar el correcto posicionamiento del stent en el verdadero lumen en aquellos casos en que se opta por angioplastia. Desde su primera utilización en el año 2008, se ha convertido en la técnica intracoronaria de elección para el diagnóstico de disección coronaria espontánea, sobre todo de aquellas lesiones indefinidas o dudosas3,15,17,29.

    Pese a sus beneficios, ambas técnicas deben ser utilizadas con precaución ya que existen riesgos potenciales, como la expansión de la disección, oclusión vascular o disecciones iatrogénicas. Es por ello que su uso se recomienda únicamente cuando las lesiones angiográficas son inciertas (por ejemplo en lesiones Tipo 3) y cuando el diámetro del vaso sea adecuado para el uso de estas herramientas3,17.

    Frecuencia de distribución y localización de lesiones

    La disección arterial coronaria espontánea, tanto en pacientes embarazadas como en la población general, puede afectar cualquier vaso. Sin embargo, en las pacientes grávidas, se ha visto una mayor tendencia al compromiso del tronco coronario izquierdo, lesiones proximales y afectación multivaso (9-23% de los casos). La arteria descendente anterior es el vaso más frecuentemente afectado, seguido por la arteria coronaria derecha y en último lugar, la arteria circunfleja, en un 70%, 20%, 15%, respectivamente2,9,22.

    Implicancias de la exposición a radiación durante el embarazo

    Los potenciales riesgos para el feto frente a la exposición a radiación ionizante dependen de la edad gestacional y la dosis de radiación. Son mayores durante la organogénesis y el período fetal temprano, menores en el segundo trimestre y mínimos en el tercero, período donde suelen producirse con mayor frecuencia los casos de disección1.

    Si bien los métodos de imagen con radiación deben tratar de evitarse durante el embarazo, la cinecoronariografía puede ser realizada con niveles de exposición fetal relativamente bajos27.

    Durante el cateterismo cardíaco, la dosis de radiación a la que se expone al feto con el abdomen desprotegido es muy baja, menor a 1,5 mGy, de la cual menos del 20% alcanza al feto1. Se considera que la exposición a menos de 50 mGy no tendría efectos fetales adversos, y no ha sido reportado ninguno hasta el momento5.

    No obstante, ciertas medidas pueden ser tomadas para reducir la exposición a la radiación recibida por el feto durante la realización de estos procedimientos. Se recomienda la intervención a través de un acceso vascular superior (p. ej., vía radial), respecto del acceso femoral, lo que disminuye la irradiación fetal directa durante el pasaje del catéter. Asimismo, la colocación de protección abdominal durante el procedimiento puede utilizarse. Sin embargo, esto tiene un valor beneficioso limitado. Se ha comprobado que la dosis absorbida por el feto sin la protección abdominal es solamente un 3% mayor que con ella. Por lo tanto, se sugiere que se evalúe de forma individual y teniendo en cuenta cada caso particular, debido al discomfort e incomodidad que pueden generar tanto en la madre como en el feto27.

    Manejo terapéutico

    El manejo terapéutico de los pacientes que presentan disección arterial coronaria espontánea actualmente sigue siendo empírico y controversial. Esto se debe a la falta de estudios randomizados o comparativos que evalúen cuál es la mejor estrategia terapéutica. La mayoría de las recomendaciones que existen con respecto al manejo de esta patología surgen de recomendaciones de expertos. En el caso de las mujeres embarazadas, la controversia es aún mayor. Esto es debido a que el tratamiento que se decida llevar a cabo también tiene implicancias en la salud fetal, lo que lo convierte en un factor más que importante dentro de la toma de decisión. Otros factores a tener en cuenta son la estabilidad hemodinámica, el sitio de disección, número de vasos involucrados y la disponibilidad de recursos del servicio de cardiología. En base a estas variables y a la experiencia del centro, se debe decidir cuál es el mejor tratamiento para las pacientes embarazadas con diagnóstico de disección arterial coronaria espontánea5,15,17,19,22,30-33.

    Manejo terapéutico conservador

    El manejo terapéutico conservador se considera como la primera opción en el tratamiento de pacientes con disección coronaria arterial espontánea aguda que no presenten criterios de alto riesgo, como inestabilidad hemodinámica, isquemia recurrente u oclusión arterial total30.

    Parte de esta decisión se basa en la alta tasa de cicatrización espontánea que presentan estas lesiones, la buena evolución clínica a largo plazo y los malos resultados de la estrategia invasiva15-17.

    Al realizar el diagnóstico angiográfico de disección arterial coronaria espontánea, si la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, asintomática o con dolor precordial en remisión y el vaso comprometido no es tronco coronario y se encuentra con un flujo adecuado, se debe optar por un manejo conservador. Esto comprende cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico9,15-17.

    Manejo terapéutico invasivo

    Angioplastia coronaria

    A pesar de que la estrategia conservadora es la primera elección de tratamiento recomendada, existen ciertas pacientes que requieren un abordaje invasivo. Los criterios de inclusión para determinar este manejo terapéutico son la inestabilidad hemodinámica, la oclusión arterial total, el compromiso multivaso o de tronco coronario izquierdo, la angina refractaria al tratamiento, el reinfarto y/o la presencia de arritmias ventriculares. En estos casos, se debería considerar el tratamiento endovascular como primera opción, pero de no ser posible, la cirugía de revascularización miocárdica puede ser una alternativa17,19.

    La angioplastia coronaria es el método de revascularización de elección en estos casos, siempre y cuando la anatomía coronaria lo permita. Sin embargo, esta técnica resulta un desafío por múltiples razones. En primer lugar, las arterias coronarias se encuentran frágiles y friables lo que las vuelve vulnerables a la propagación de la disección y a disecciones iatrogénicas. Asimismo, principalmente en las disecciones Tipo 1, que muestran múltiples lúmenes, el correcto posicionamiento y la colocación del catéter guía puede ser dificultoso. El hematoma intramural generado en estas lesiones puede propagarse de forma tanto anterógrada como retrógrada, comprometiendo aún más el verdadero lumen y extendiendo la disección3,9,14-17,33.

    No obstante, en base a estas observaciones, la implementación de ciertas pautas y técnicas han mejorado los resultados3,9,14-17,33.

    La utilización de técnicas de imagen intracoronarias tales como IVUS y OCT como guía facilitan una mejor evaluación de las lesiones, fundamentalmente de las disecciones Tipo 1, permitiendo un correcto posicionamiento del catéter guía dentro del verdadero lumen y el implante del stent en dicha región3,9,14-17,33.

    La angioplastia con cutting balloon guiada por OCT también ha sido descripta con buenos resultados tanto a corto como a largo plazo. La aplicación de esta técnica consiste en la creación de una comunicación entre el verdadero y falso lumen, reduciendo la compresión con el posterior restablecimiento del flujo coronario distal. Esto podría prevenir la propagación del hematoma intramural en caso de que sea necesario el implante de un stent. Sin embargo, esta técnica debe ser realizada con precaución, utilizando un balón de un tamaño menor para evitar perpetuar la lesión3,16,17,34,35.

    El uso de stents largos está recomendado en lesiones proximales o del tercio medio para cubrir no solo la longitud total de la lesión, sino también 5 a 10 mm más allá de los extremos proximal y distal. Esto evitaría la extensión de la disección que puede generarse al implantar el stent. Permitiría también la compresión del hematoma intramural, evitando su propagación3,9,16,17.

    Se recomienda el uso de stents liberadores de fármaco (DES) por sus beneficios respecto del riesgo de reestenosis, teniendo en cuenta que son pacientes jóvenes. Algunos autores proponen que los stents bioabsorbibles podrían ser ventajosos respecto de los demás, debido a que los hematomas intramurales se reabsorben y las disecciones suelen cicatrizar de manera espontánea con el tiempo. Esto genera a largo plazo el mal posicionamiento del stent, aumentando el riesgo de trombosis y reestenosis. Estas complicaciones podrían derivar en la necesidad de revascularización de urgencia mediante cirugía de revascularización miocárdica, lo que significa un alto riesgo de mortalidad tanto para la madre como para el feto3,9,16. Sin embargo, los resultados de los estudios ABSORB I y II han puesto en tela de juicio su uso36,37.

    Otras técnicas tales como el implante de stent directo, o la angioplastia con balón únicamente, han sido descriptas como beneficiosas en las pacientes que requieren tratamiento endovascular3.

    Cirugía de revascularización miocárdica

    Tal como sucede con la angioplastia coronaria, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) presenta una gran dificultad técnica, relacionada con la necesidad de realizar las anastomosis de los puentes sobre arterias sanas no disecadas.

    La CRM suele indicarse cuando existen disecciones proximales, compromiso del tronco coronario izquierdo y/o multivaso, inestabilidad hemodinámica o en aquellas pacientes en quienes el tratamiento endovascular no es posible debido a la anatomía coronaria, o en caso de angioplastia fallida, cuando la vida de la madre está en riesgo1,7,9,18.

    Sin embargo, a largo plazo se han evidenciado malos resultados. Esto es debido a la cicatrización espontánea de las arterias nativas, lo que genera competencia de flujo, favoreciendo de esta manera la oclusión de los puentes3,9.

    En general, se evita el uso de CRM debido a la alta tasa de mortalidad fetal que presenta (18,6-38,5%), principalmente cuando se utiliza bomba de circulación extracorpórea. La mortalidad materna, sin embargo, es similar a la de las mujeres no embarazadas que se someten a cirugías de las mismas características1. El momento óptimo para la realización de esta intervención es durante las semanas 13 y 28. Más allá de las 28 semanas de gestación, se recomienda considerar la terminación del embarazo (previa maduración pulmonar) para disminuir los riesgos materno-fetales y mejorar los resultados1.

    En ciertos casos particulares donde la revascularización no es posible, se ha reportado la realización de trasplante cardíaco como única alternativa terapéutica en pacientes que persisten con inestabilidad a pesar del máximo soporte hemodinámico7,9.

    Tratamiento farmacológico: indicaciones y contraindicaciones relacionadas con el embarazo

    El tratamiento farmacológico utilizado en las pacientes embarazadas con disección coronaria espontánea es similar al implementado en la población general, ya sea por disección coronaria o por síndromes coronarios agudos de causa aterosclerótica9,16.

    Trombolíticos

    Los trombolíticos han sido utilizados como tratamiento inicial de aquellas pacientes embarazadas con síndrome coronario agudo, en centros sin disponibilidad de cateterismo cardiaco. Se ha observado que su uso favorece la extensión del hematoma intramural y la compresión del verdadero lumen, con necesidad de angioplastia de rescate e incluso cirugía de revascularización miocárdica de urgencia16,32,38. A pesar de que no existe demasiada evidencia respecto a su utilización durante el embarazo, con algunos resultados favorables, se han documentado complicaciones materno-fetales como parto prematuro, abortos espontáneos, muerte fetal, sangrado vaginal y uterino con requerimiento de cesárea de urgencia, entre otros12. Debido a que la fisiopatología de la disección arterial coronaria espontánea no se debe a una oclusión trombótica sino mecánica, su aplicación no tendría beneficios en este tipo de pacientes, sumado a que la utilización de estas sustancias durante el embarazo tiene una contraindicación relativa, por lo que deberían evitarse22,38.

    Antiagregantes plaquetarios

    La terapia antiagregante plaquetaria está recomendada en el tratamiento inicial agudo y a largo plazo de las pacientes con P-SCAD. Si bien la fisiopatología de las lesiones no es debida a accidente de placa, los antiagregantes plaquetarios prevendrían la formación de trombos en el verdadero lumen y por ende la perpetuación de la isquemia miocárdica16.

    Sin embargo, no existe evidencia certera respecto a los beneficios de la doble antiagregación, fundamentalmente en aquellas pacientes que se manejan de forma conservadora16.

    El uso de ácido acetilsalicílico se recomienda como tratamiento inicial y a largo plazo, y su administración es segura tanto durante el embarazo como la lactancia. Respecto al clopidogrel, este debe limitarse a aquellas pacientes que recibieron tratamiento endovascular con implante de stent, con una duración aproximada de 12 meses3,9,16.

    La indicación de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, prasugrel, ticagrelor y otros antiagregantes debe evitarse ya que no existe información respecto a su uso durante el embarazo y la lactancia1,39.

    Betabloqueantes

    Los betabloqueantes reducen el estrés parietal, el consumo de oxígeno y la descarga simpática, por lo que son particularmente beneficiosos en estas pacientes que presentan un alto riesgo de desarrollar complicaciones arrítmicas (16%)16. Además, se asociaron a una disminución en un 64% en la recurrencia de disección, un dato no menor, teniendo en cuenta que la tasa de recurrencia de esta patología es importante (29%)16. Si bien se han reportado casos aislados de efectos adversos fetales como bradicardia e hipoglucemia, son relativamente seguras de utilizar durante el embarazo y la lactancia, a excepción del atenolol que, al tratarse de un betabloqueante no selectivo, puede aumentar la actividad uterina y se asoció a retraso del crecimiento intrauterino. Por ello, se recomienda la administración de fármacos beta 1 selectivos, como el bisoprolol y el metoprolol1,3,12,33,39.

    Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) – Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)

    Los IECA y los ARA II son agentes que están contraindicados durante el embarazo debido a la teratogenicidad que presentan, fundamentalmente en el segundo y tercer trimestre de la gestación12. Tal como en la población general, la administración de estos fármacos se recomienda en el período posparto en aquellas pacientes que no se encuentren lactando y que presenten reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda1,9,12,16.

    Estatinas

    La información respecto a la administración de estatinas durante el embarazo es muy limitada. En algunos estudios se han evidenciado malformaciones y complicaciones materno-fetales. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la disección coronaria espontánea, las estatinas no tendrían utilidad en esta entidad. Por otro lado se las ha relacionado con la recurrencia de estos episodios. Por lo tanto, no se recomienda su uso durante la gestación y se limita a aquellas pacientes que presentan dislipidemia preexistente o enfermedad coronaria asociada1,9,12,16,39.

    Anticoagulación

    El rol de la anticoagulación en la disección coronaria espontánea no está bien estudiado. Si bien podría colaborar en la prevención de formación de trombos en el verdadero lumen también podría aumentar el tamaño del hematoma intramural y extender la disección. Por este motivo, se recomienda discontinuar el uso de la anticoagulación al diagnosticar una disección coronaria espontánea, a menos que la paciente tenga indicación por otra causa (por ejemplo reemplazo valvular mecánico). En estos casos, se recomienda la utilización de heparina de bajo peso molecular, por su seguridad durante el embarazo1,3,7,9,16,17.

    Historia natural de la disección arterial

    coronaria espontánea y el embarazo

    Como se ha mencionado previamente, las mujeres cursando P-SCAD suelen tener presentaciones más graves que la población general, tanto a nivel clínico como angiográfico, con una mortalidad materna del 4% y fetal del 2,5%2,9,24.

    La disección coronaria en el embarazo se asocia a infartos más grandes, altos niveles de troponina, mayor deterioro de la función ventricular izquierda con escasa regresión, insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares y shock cardiogénico. Esta mala evolución estaría relacionada con el compromiso de múltiples vasos, lesiones de tronco coronario izquierdo o arteria descendente anterior que es más frecuente de observar en las pacientes grávidas que en la población general afectada por una disección coronaria espontánea2,3,7,14,16,26.

    Asimismo, la recurrencia de la disección coronaria es frecuente, con una tasa a diez años de aproximadamente un 29%. Aún no está esclarecido si esta recurrencia es mayor en las pacientes embarazadas respecto de la población general, pero sí se ha establecido que las pacientes con antecedentes de disección coronaria espontánea tienen un riesgo elevado de presentar recurrencias durante la gestación, por lo que la concepción o nuevos embarazos deberían evitarse dado el potencial riesgo de complicaciones graves5,9.

    El riesgo acumulado de reinfarto, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte a diez años es de aproximadamente un 47%. Sin embargo, este porcentaje es menor con respecto a las pacientes con infartos agudos de miocardio de causa aterosclerótica5.

    Manejo posinfarto de la paciente embarazada con disección de arteria coronaria espontánea

    Durante el manejo de una paciente embarazada que ha sufrido un infarto producto de una disección coronaria espontánea deben definirse tres puntos claves: el momento y vía del parto, la necesidad de suspensión de la lactancia materna, y la consejería reproductiva respecto a embarazos ulteriores1,5,9.

    Momento de terminación del embarazo y vía de parto

    Es importante determinar el riesgo del binomio materno-fetal y la necesidad o no de finalizar el embarazo en esta situación. Esta decisión debe ser tomada por un equipo multidisciplinario conformado por cardiólogos, anestesistas, psicólogos, obstetras y neonatólogos en base al estado clínico de la madre, la edad gestacional y las condiciones del feto, teniendo en cuenta también la complejidad y experiencia del centro en el manejo de este tipo de situaciones1,5,12.

    Ciertos expertos en el tema plantean que la ocurrencia de un infarto durante el embarazo es indicación de retrasar el momento del parto, ya que la mortalidad materna es inversamente proporcional al período entre el evento y el parto11. Se recomienda esperar dos a tres semanas para finalizar la gestación, siempre y cuando el estado materno-fetal lo permita1,11.

    En cuanto a la vía del mismo, el parto vaginal puede ser una opción si se maneja de forma pasiva, con maniobras de esfuerzo y Valsalva limitadas al momento de la expulsión e incluso con la utilización de asistencia instrumental para disminuir el esfuerzo materno12. Las ventajas de esta vía radican en que no es necesaria la utilización de anestesia (disminuyendo los riesgos de la misma), existe menos pérdida sanguínea (importante en aquellas pacientes medicadas con doble antiagregación plaquetaria) y menor incidencia de infecciones posparto y tromboembolia venosa. Las desventajas incluyen la prolongación del trabajo de parto y la imprevisibilidad del curso del mismo1,5,11,12.

    La cesárea, por otro lado, permite realizar un parto bajo circunstancias controladas. Este método se asocia a una duración más corta, evitando un trabajo de parto prolongado y estresante que puede generar alteraciones hemodinámicas perjudiciales tanto para la madre como para el feto. Asimismo, esta técnica requiere la utilización de anestesia vía epidural, que si bien está recomendada porque reduce las fluctuaciones hemodinámicas y la demanda miocárdica, muchas veces su aplicación está contraindicada debido a la posibilidad de generar un hematoma espinal en aquellas pacientes que están bajo tratamiento con clopidogrel. Por ello, se sugiere suspender su administración una semana antes de la fecha de la cirugía para evitar estas complicaciones, pero debemos considerar el riesgo de trombosis intrastent aguda/subaguda en pacientes que fueron intervenidas con implante de un stent40. Las desventajas de la cesárea incluyen un riesgo aumentado de infecciones, mayor pérdida sanguínea, dolor, daño de órganos pélvicos, entre otros. En pacientes que presentan signos de insuficiencia cardíaca o en aquellas situaciones en las que esté en riesgo la vida de la madre, la cesárea es el método de elección de terminación del embarazo, ya que mejora la posibilidad de supervivencia de la madre y de forma secundaria, del feto. Sin embargo, esta elección debe considerarse a partir de las 24 semanas de gestación, ya que antes de ese momento se considera que el feto no es viable1,5,11,12.

    Lactancia materna

    La lactancia materna, por sus grandes beneficios, debe ser incentivada siempre y cuando sea posible. No obstante, si bien la mayoría de los fármacos utilizados luego de un P-SCAD tienen excreción en la leche, a largo plazo, no todos la contraindican. En esos casos, se debe evaluar el costo beneficio de la administración de la medicación versus la suspensión de la lactancia. En los casos en que así fuere, se deben indicar agentes que inhiban la producción de leche, como la carbegolina o la bromocriptina1.

    Consejería reproductiva

    La posibilidad de cursar nuevos embarazos en pacientes que tienen antecedentes de disección coronaria espontánea durante una gestación previa es controversial y debe ser analizada minuciosamente1,5,9.

    Dada la alta tasa de recurrencia que presenta esta entidad (fundamentalmente en el período posparto), y la ausencia de estrategias de prevención secundaria, se recomienda a las pacientes evitar nuevos embarazos. Asimismo, se sugiere fuertemente la anticoncepción o, incluso, la esterilización mediante la ligadura de trompas. Dentro de las opciones que se encuentran disponibles, los anticonceptivos compuestos únicamente por progesterona tales como los dispositivos intrauterinos con liberación de levonorgestrel y los implantes de etonogestrel son seguros en las pacientes con patología cardiovascular. Los anticonceptivos combinados con estrógeno y progesterona están contraindicados debido a que altos niveles de estas hormonas predispondrían a la aparición de disección1,5.

    Discusión

    P-SCAD: manejo terapéutico y riesgo fetal

    Como se ha descripto anteriormente, el manejo terapéutico de la paciente embarazada que presenta una disección coronaria espontánea resulta dificultoso. Es difícil lograr un adecuado balance costo beneficio entre el bienestar materno y el riesgo fetal. Resulta imprescindible determinar la edad gestacional y la viabilidad fetal porque ello define, en muchos casos, el tratamiento a llevar a cabo con la madre, ya que muchas de las técnicas, tanto diagnósticas como terapéuticas, son potencialmente dañinas para el feto5-7,11,12.

    El primer desafío es establecer el diagnóstico de síndrome coronario agudo en un grupo etario habitualmente no afectado por esta patología, y con factores confundidores: mujeres jóvenes sin factores de riesgo de relevancia con un embarazo en curso. Esto puede conducir a que en un inicio se descarte el origen cardiovascular de los síntomas y se retrase el diagnóstico y, así también, el tratamiento, favoreciendo la aparición de complicaciones potencialmente mortales para el binomio materno-fetal5-7,9,11,12,19,26.

    En segundo lugar, una vez que se realiza el ECG y se determina la presencia de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, principal forma de presentación electrocardiográfica, surge otra duda sobre la estrategia diagnóstica: la realización o no de una cinecoronariografía. La necesidad de utilizar radiación y la cantidad utilizada de la misma, dependiendo del tiempo de gestación puede resultar teratogénico1,3,5,8,9,15,17.

    Los diferentes estudios analizados plantean que, una vez establecido el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST, no se debe demorar la realización de la angiografía coronaria, ya que la precocidad de su realización mejora los resultados tanto maternos como fetales. Por otro lado, la cantidad de radiación generalmente utilizada es muy baja, afectando mayormente a mujeres en las etapas finales del embarazo, lo cual reduce la posibilidad de desarrollo de malformaciones fetales. Adicionalmente, la generalización del uso del acceso radial reduce aún más la exposición fetal a radiación. Por todo lo anterior, la CCG constituye una técnica relativamente segura, de ser utilizada durante la gestación1,2,5,9,26,27.

    Por otra parte, el tratamiento farmacológico que debe emplearse en estas pacientes también resulta controvertido. Muchos de los fármacos que están indicados por las guías están contraindicados durante el embarazo o la lactancia, como por ejemplo el clopidogrel o los IECA. En base a los estudios analizados, sugerimos la evaluación minuciosa de la situación materno-fetal de manera individualizada, evaluando los beneficios de la administración o contraindicación de los mismos. De ser imprescindible su empleo en una paciente que cursa una etapa de la gestación con altas chances de teratogenia, puede considerarse la finalización del embarazo, y en el puerperio, de la lactancia. En el primer caso la decisión es muy difícil, ya que debemos interrumpir la gestación en una paciente a la que vamos a contraindicarle un nuevo embarazo, asociado a las consecuencias psicológicas para los padres derivadas de dicha decisión, y a las consideraciones personales y creencias religiosas de los afectados. En todos los casos está recomendada la participación de profesionales de salud mental y el comité de bioética de la institución asistencial a cargo de la paciente1,3,5,9,11,12,16.

    En aquellas pacientes que han sido sometidas a angioplastia con implante de stent, es fundamental la doble antiagregación plaquetaria para evitar las complicaciones relacionadas con esta técnica, que podrían poner en riesgo la vida de la madre y consecuentemente del feto3,9,16.

    Definiendo el algoritmo terapéutico: manejo conservador versus invasivo

    Resulta fundamental que el equipo médico tratante sea multidisciplinario: cardiólogos, obstetras, neonatólogos, salud mental y cirujanos cardiovasculares8,11. En base a lo que se ha analizado y revisado respecto del tema, sugerimos la siguiente estrategia terapéutica:

  • En primer lugar, ante la sospecha clínica de un P-SCAD, se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. El screening debe ser amplio, incluyendo pacientes con síntomas típicos y atípicos. Esta herramienta sencilla y accesible, y segura nos permitirá evaluar la presencia de cambios isquémicos agudos, generalmente la presentación electrocardiográfica muestra elevación del segmento ST1-3,5-7,11-14,16,24.
  • Al establecer el diagnóstico de síndrome coronario agudo, fundamentalmente si se trata de un SCACEST, debe realizarse una cinecoronariografía con la misma ventana diagnóstica que cualquier otro paciente. Se deberían tomar las precauciones pertinentes dirigidas a proteger la integridad fetal. Esto incluye la elección del acceso radial para evitar las complicaciones del acceso femoral, limitar el uso de contraste endovenoso y reducir la cantidad de proyecciones con el objetivo de disminuir la exposición a la radiación tanto de la madre como del feto1,3,5,15,17.
  • Ante la visualización de lesiones compatibles con disección coronaria espontánea se debe definir la conducta terapéutica a seguir. Los distintos trabajos y estudios analizados muestran mejores resultados materno-fetales tanto a corto como a largo plazo en aquellas pacientes en las que se elige un tratamiento conservador. Esto está basado en la evidencia de cicatrización y resolución espontánea de las lesiones con el transcurso del tiempo9,15-17.
  • En aquellos casos que las pacientes embarazadas evolucionen con descompensación hemodinámica y shock cardiogénico, isquemia recurrente o presenten lesiones que comprometan tronco coronario izquierdo o disección multivaso, se recomienda una estrategia invasiva, evaluando los costos y los beneficios de estas técnicas y, principalmente, teniendo en cuenta la experiencia y disponibilidad de recursos del equipo y centro tratante17,19.
  • La angioplastia con stent se sugiere cuando se trate de lesiones extensas que involucren porciones ostiales o proximales de los vasos coronarios. Asimismo, se recomienda utilizar técnicas de imagen intracoronarias como apoyo durante el procedimiento, especialmente el IVUS, para lograr una mejor evaluación y visualización de las lesiones y disminuir la probabilidad de complicaciones o procedimientos frustros3,9,15-17,33.
  • La cirugía de revascularización miocárdica se limita a las pacientes embarazadas que presenten disecciones en múltiples vasos o lesiones que comprometan porciones ostiales o proximales de las arterias coronarias1,7,9,18.
  • En base a la revisión bibliográfica analizada y lo anteriormente dicho, se plantea un algoritmo de manejo terapéutico de la paciente embarazada con disección coronaria espontánea (Figura 4).

    ¿Es posible estratificar el riesgo para desarrollar P-SCAD? Análisis de datos

    Al avanzar en el conocimiento de esta entidad, se han podido identificar ciertos factores de riesgo que determinan el perfil de las pacientes que sufren esta patología. Entre ellos se encuentran:

  • Edad materna mayor a 30 años.
  • Multiparidad.
  • Tabaquismo.
  • Hipertensión arterial (ya sea previa como la gestacional).
  • Preeclampsia.
  • Hiperlipidemia.
  • Tratamiento hormonal (anticonceptivos y tratamientos de fertilidad).
  • Displasia fibromuscular.
  • Enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Marfan, enfernedad de Ehler-Danlos).
  • Presentación clínica con dolor precordial típico.
  • ECG con elevación del segmento ST.
  • Compromiso de tronco coronario izquierdo, descendente anterior y múltiples vasos.
  • Función sistólica del ventrículo izquierdo severamente deteriorada.

    Teniendo en cuenta los factores previamente mencionados, el médico cardiólogo que se encuentre frente a una paciente embarazada con dolor precordial que cumpla con alguno de estos criterios, fundamentalmente embarazadas multíparas mayores de 30 años, podría identificar tempranamente esta entidad.

    Conclusión

    La disección coronaria espontánea durante el embarazo constituye una patología de infrecuente aparición, pero de elevada morbimortalidad materna como fetal. Esto se produce como consecuencia de su forma de presentación, con una alta prevalencia de insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico.

    Su relación con el embarazo le confiere mayor relevancia, al afectar a una población con un marcado grado de vulnerabilidad. Por otro lado, no puede únicamente considerarse el riesgo materno, sino también el fetal. El diagnóstico, el tratamiento específico y manejo ulterior, requiere de un fino equilibrio entre las necesidades de la madre y el niño por nacer, y durante el puerperio se adiciona la alta probabilidad de precisar suspender la lactancia dependiendo del tratamiento farmacológico post-P-SCAD.

    Debemos destacar la necesidad de que el profesional tratante sospeche sobre la presencia de esta patología al enfrentarse a una paciente embarazada o puérpera que refiere dolor precordial, un cuadro que suele ser subestimado, debido a la baja probabilidad pretest. El abordaje terapéutico precoz puede significar una evolución clínica más favorable y mejorar el pronóstico materno fetal.

    Luego de revisar la literatura disponible, todos los expertos coinciden en que la estrategia terapéutica seleccionada debe dirigirse a preservar la integridad materna, teniendo en cuenta que los métodos diagnósticos disponibles, inclusive la cinecoronariografía, parecen seguros para el feto. A diferencia de la conducta que se implementa habitualmente en los síndromes coronarios agudos de origen aterosclerótico, la estrategia conservadora parece ser la más indicada.

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Autores

Mariana Colugnat
Residente de Cardiología, Hospital Santojanni.

Autor correspondencia

Mariana Colugnat
Residente de Cardiología, Hospital Santojanni.

Correo electrónico: marianacolugnat@gmail.com

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Disección arterial coronaria espontánea durante el embarazo: una amenaza al binomio materno fetal

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2022 Num 163

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Titulo
Disección arterial coronaria espontánea durante el embarazo: una amenaza al binomio materno fetal

Autores
Mariana Colugnat

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2022-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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