Figura 1. ECG de ingreso.

Figura 2. Ecocardiograma evidenciando dilatación auricular.

Figura 3. Ecocardiograma Doppler color del jet de insuficiencia tricuspídea.

Figura 4. Ecocardiograma con flujo Doppler continuo valorando el grado de insuficiencia tricuspídea...

Introducción

La miocarditis es una entidad clínico-patológica que cursa con una elevada incidencia de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. Aunque idealmente el tratamiento debería ir dirigido a la causa de la misma, lo cierto es que solo unos pocos estudios han demostrado la eficacia del abordaje etiológico en enfermedades inflamatorias concretas (sarcoidosis, miocarditis de células gigantes)1.

La miocarditis aguda representa un diagnóstico desafiante ya que no hay una presentación clínica patognomónica2. Su amplio espectro de presentación clínica incluye desde una infección asintomática hasta insuficiencia cardíaca fulminante y muerte súbita. Se han notificado varias anomalías electrocardiográficas en pacientes con miocarditis. Estas incluyen anomalías en el segmento de onda ST-T, ondas Q, bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV) o bloqueos de rama3. Es raro ver el bloqueo cardíaco como la primera y única presentación de miocarditis infecciosa4. El diagnóstico debe tenerse en cuenta cuando los médicos se encuentran con un paciente joven con un bloqueo cardíaco de alto grado asociado a síntomas atípicos de infección.

Caso clínico

Paciente masculino de 30 años con factores de riesgo cardiovasculares: extabaquista, antecedentes heredofamiliares, padre fallecido a los 45 años por muerte súbita. Consultó por cuadro de múltiples episodios presincopales durante la actividad física, evolucionando en los últimos 2 meses con disnea progresiva clase funcional (CF) II/III, asociado a dolor abdominal, registros febriles nocturnos, asociado con astenia, adinamia, pérdida de peso 6 kg. Por progresión de disnea a CF IV, ortopnea, decidió acudir a la guardia. A su ingreso se encontraba normotenso, bradicárdico a 35 lpm. Se realizó electrocardiograma (Figura 1) que evidenció bloqueo auriculoventricular 2:1.

Ecocardiograma: aurícula izquierda y cavidades derechas dilatadas, función sistólica de ventrículo derecho deteriorada, TAPSE 1,44 cm, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Insuficiencia tricúspide severa PSAP 50 mmHg, pequeño orificio en SIA de 2 mm con flujo de I-D (no significativo) (Figuras 2, 3 y 4). Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardiaca derecha, bloqueo AV 2:1, síndrome febril en estudio. Durante su internación intercurrió con bloqueo AV paroxístico requiriendo colocación de marcapasos permanente DDDR. Se realizaron cultivos sin rescate de gérmenes, serologías negativas, perfil inmunológico negativo, perfil tiroideo normal. Se desestimó el diagnóstico de sarcoidosis por clínica e imágenes y causas inmunológicas como vasculitis. Se realizó resonancia nuclear magnética que informó: miocarditis con extensa fibrosis a predominio de la pared del VI y compromiso del septum. Se decidió colocación de marcapasos definitivo DDR. Evolucionó favorablemente, manteniéndose asintomático, motivo por el cual fue dado de alta posterior a estabilidad clínica. A los 6 meses se realizó ecocardiograma control con mejoría de la función ventricular derecha pero persistiendo con la estimulación permanente del marcapasos DDR.

Discusión

La miocarditis aguda representa un diagnóstico desafiante ya que no hay una presentación clínica patognomónica2. Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis infecciosa en pacientes jóvenes sanos debido a la naturaleza frecuentemente asintomática de la infección. Se piensa que varios virus representan la mayoría de los casos, pero se identifica un patógeno causante en menos del 10%4. Las anomalías electrocardiográficas son a menudo manifestaciones tempranas de miocarditis aguda y pueden tener importantes implicaciones clínicas y pronósticas5. Se estima que las arritmias o alteraciones de la conducción más graves, como el bloqueo de la conducción auriculoventricular (BAV), como se observa en nuestro paciente, se producen en menos del 20% de los casos y se correlacionan con un peor pronóstico6.

Las causas comunes de BAV adquirido que deben descartarse al considerar un diagnóstico de miocarditis en pacientes jóvenes comprenden cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio, miocardiopatías que incluyen miocardiopatía hipertrófica obstructiva, procesos miocárdicos infiltrativos (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, linfoma, mieloma), hiperpotasemia, enfermedad vascular del colágeno (p. ej., lupus, artritis reumatoide), aumento del tono vagal (debido a dolor, hipersensibilidad del seno carotídeo, entrenamiento atlético), enfermedad de la tiroides y fármacos (betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, amiodarona, digital, adenosina , etc.)6. Por lo tanto, es evidente que las causas de bloqueo cardíaco adquirido en pacientes jóvenes sanos sin otras manifestaciones son limitadas.

Los BAV de alto grado se han relacionado con una mayor morbilidad y mortalidad en todos los pacientes con miocarditis3. Estas alteraciones de la conducción pueden presentarse de forma diversa como BAV, bloqueo de rama e interventriculares o paro sinusal6. La gravedad de los cambios patológicos puede reflejar el grado y la reversibilidad del bloqueo AV. El diagnóstico de miocarditis aguda se basa en síntomas, electrocardiografía, biomarcadores miocárdicos elevados y estudios de imagen7. Los métodos de imagen como la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca (RMC) son herramientas útiles para diagnosticar y controlar la progresión de la miocarditis, pero el estándar de oro para el diagnóstico sigue siendo la biopsia endomiocárdica8.

La ecocardiografía es útil como herramienta de diagnóstico inicial para detectar la presencia y la gravedad de la disfunción ventricular regional o global y la dilatación de la cámara. Varios estudios han demostrado la superioridad de las imágenes de deformación sobre los métodos convencionales utilizados para la evaluación de la disfunción miocárdica regional. La RMC proporciona una caracterización tisular no invasiva del miocardio y puede apoyar el diagnóstico de miocarditis9. Los hallazgos de RMC compatibles con miocarditis deben basarse en los criterios de Lake-Louise9. Y toma relevancia en la toma de decisión de colocación de un dispositivo permanente, ya que en este caso presentaba fibrosis en la misma.

Conclusión

El bloqueo cardíaco completo suele ser un hallazgo ominoso que puede requerir la colocación de un marcapasos permanente. La miocarditis infecciosa es una causa reversible de anomalías de la conducción cardíaca que definitivamente debe considerarse en el diagnóstico diferencial del bloqueo cardíaco antes de recurrir al implante de marcapasos permanente, especialmente en pacientes jóvenes sanos. Una historia sugestiva y un examen físico, junto con hallazgos ecocardiográficos anormales y RMC positiva, ayudan en el diagnóstico. La RMC juega un rol importante en la toma de decisiones para la colocación de dispositivos definitivos en patologías de evolución transitoria, como podría llegar a ser la miocarditis .

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Bloqueo AV completo adquirido en joven con miocarditis selectiva de corazón derecho

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