Figura 1. Cantidad de pacientes según cardiopatía de base para indicación de CDI.

Figura 2. Porcentajes de la causa desencadenante de la tormenta eléctrica. De los 17 pacientes, en ...

Tabla 1. Características basales de la población al momento del evento

Introducción

Desde el año 1980, cuando se implanta el primer CDI a un paciente con taquicardia ventricular (TV) refractaria al tratamiento farmacológico en el hospital Johns Hopkins de Estados Unidos, ha sido múltiple la evidencia que se ha sumado para el uso de estos dispositivos en la prevención de la muerte súbita (MS), no solo en pacientes con cardiopatía de origen isquémico. Estudios como el MADIT y MUSTT demostraron una reducción del riesgo absoluto de MS del 23% en prevención primaria mientras que en los estudios AVID, CIDS y CASH fue del 4 al 8% en prevención secundaria1. Esto ha llevado a las diferentes sociedades a recomendar el uso de estos dispositivos en las poblaciones en las cuales se ha demostrado un claro beneficio2,3. Por otra parte, en los últimos años, los dispositivos se han ido perfeccionando. Actualmente vienen equipados con algoritmos que pueden detectar el deterioro clínico y las arritmias auriculares de forma temprana y/o prevenir una terapia de choque inapropiada o innecesaria; además cuentan con la posibilidad de ajustar zonas de descargas con el fin de aprovechar las terapias antitaquicárdicas por sobreestimulación y evitar las descargas inapropiadas4. Estas últimas, se encuentran asociadas a un incremento de la mortalidad de estos pacientes por todas las causas, internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada y deterioro de la calidad de vida.

Teniendo en cuenta que el CDI no previene las arritmias, sino que actúa sobre un evento ya instalado, podríamos esperar que en los pacientes con TV (taquicardia ventricular) o fibrilación ventricular (FV) incesante se produzcan múltiples terapias por parte del dispositivo causando de esta manera una entidad conocida como tormenta eléctrica (TE). Esta emergencia cardiológica se define en los pacientes con CDI como 3 o más episodios de TV o FV que requieren terapia de estimulación antitaquicardia o cardioversión-desfibrilación en un período de 24 horas separados por al menos 5 minutos entre cada evento5.

Está demostrado que la TE aumenta exponencialmente la morbimortalidad en los pacientes que la presentan6,7; en este contexto, es importante conocer las características de esta población al momento del episodio, lo cual nos daría la posibilidad de prevenir la aparición de eventos o realizar un tratamiento dirigido que permitiría suprimirlos de manera mediata y evitar su recurrencia a futuro.

Metodología

Estudio retrospectivo en las bases de datos del Servicio de Cardiología del Sanatorio Güemes desde enero del 2009 hasta enero del 2021, analizando los datos de todos aquellos pacientes incluidos que tenían a su ingreso un CDI y cuyo diagnóstico inicial fue TE. Se obtuvieron datos del ingreso como edad, patología de base, tipo de indicación del CDI y año de implante, antecedentes y factores de riesgo cardiovasculares, así como la medicación cardiovascular que recibían al momento del evento; igualmente se consignaron los valores ecocardiográficos hallados durante la internación y el registro consignado por el equipo de electrofisiología durante la evaluación del dispositivo.

Análisis estadístico

Los datos fueron almacenados en una base y analizados con el software estadístico Epi info 7.2. El informe de la estadística descriptiva contenía medias y desviaciones estándar (o medianas e intervalos para distribuciones asimétricas) para las variables continuas, frecuencias y porcentajes absolutos para variables categóricas. La comparación entre los grupos se efectuó con el test t de Student sin parejas de valores y la prueba chi2, según fuera apropiado. Los valores de p menores de 0.05 fueron considerados de significancia estadística.

Resultados

Durante el período comprendido entre enero de 2014 hasta enero de 2021, fueron internados en la unidad coronaria del sanatorio Güemes por diferentes causas 145 pacientes portadores de CDI, 17 (11,7%) de los cuales ingresaron con diagnóstico de TE. De los 17 pacientes, el 70,6% eran de sexo masculino, la media de edad fue de 60 años, ninguno tenía terapia de resincronización. La mayoría de los pacientes eran hipertensos (64,7%) y tabaquistas (52,9%). En cuanto al tratamiento farmacológico, el 70,5% se encontraba con IECA o ARA II, el 82,3% tenía betabloqueantes, el 70,5% tomaba amiodarona y 47% usaba inhibidores de la aldosterona. Ningún paciente recibía inhibidores de la neprilisina, digitálicos o ivabradina. Un paciente tenía fibrilación auricular como ritmo de base, No había pacientes con valvulopatías severas o reemplazos valvulares previos. Las características basales de la población al momento del evento se muestran en la Tabla 1.

En el 70,6% de los casos, la indicación del implante del dispositivo fue como prevención secundaria. La patología de base en el 52,9% de los pacientes era la cardiopatía isquémica (Figura 1), 6 de los pacientes (35,2%) presentaron el evento en el primer año posimplante del dispositivo. Las principales causas para el desarrollo de TE fueron: progresión de la enfermedad de base en la población con cardiopatía chagásica e idiopática (100%) y nuevos eventos isquémicos coronarios (55,5%) en la población con cardiopatía de origen isquémico necrótica; observamos que el desequilibrio hidroelectrolítico, en este caso hipokalemia, fue el desencadenante de episodios de TE en dos de los pacientes (14,2%) (Tabla 1; Figura 2).

Discusión

En nuestra población portadora de CDI, la incidencia de TE es similar a la reportada en otras series, donde se estimó del 10 al 30% en pacientes con prevención primaria8,9 y del 4 al 7% en prevención secundaria10. Bänsch et al. observaron en un grupo de pacientes portadores de CDI que presentaron TE, que el 30,8% de los episodios fueron desencadenados por progresión de la cardiopatía de base, similar a lo reportado en nuestro estudio, en donde los pacientes con cardiopatía chagásica y miocardiopatía de etiología idiopática no tenían una causa clara del evento durante la valoración diagnóstica11. En el caso, de los pacientes con enfermedad de Chagas se sabe que la infiltración parasitaria del miocardio genera inflamación y fibrosis con denervación y reinervación, lo que constituye un sustrato favorable para la génesis de arritmias ventriculares complejas.

La isquemia fue un desencadenante de TE en casi un tercio de nuestros pacientes, al igual que lo observado en la serie de Sesselberg et al., donde los pacientes con episodios de isquemia y CDI tenían 3.1 veces más probabilidades de experimentar TE10.

Conclusión

La incidencia de TE en nuestra población es similar a la reportada en estudios previos, con una clara heterogeneidad en los factores desencadenantes de acuerdo con el tipo de cardiopatía de base. Esta información es útil al momento de guiar de manera rápida el abordaje diagnóstico y terapéutico en los pacientes que presentan esta entidad.

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6. Santomauro M, Petretta M, Riganti C, Santomauro M, Giovanni D, Cuomo A, et al. Electrical Storm in Patients with Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy: Current Trends in Clinical Practice between Guidelines and Technology Progress. J Cardiol & Cardiovasc Ther 2020;15(5):555925.

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11. Bänsch D, Böcker D, Brunn, J, Weber M, Breithardt G, Block M. Clusters of ventricular tachycardias signify impaired survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillators. Journal of the American College of Cardiology 2000;36(2):566-73.

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Caracterización de una población con diagnóstico de tormenta eléctrica

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