Figura 1. Radiografía de tórax frente que evidencia masa en campo pulmonar izquierdo, en contacto ...

Figura 2. Angiotomografía de tórax que evidencia importante tumoración pulmonar-cardíaca con pat...

Figura 3. Resonancia magnética cardíaca. A: Se observa voluminosa formación primaria pulmonar iz...

Figura 4. Tomografía de tórax con contraste comparativa, se puede visualizar disminución de masa ...

Introducción

Los tumores de pulmón que contienen el oncogén de fusión EML4-ALK (quinasa del linfoma anaplásico) son infrecuentes (4-10%). Suelen afectar a jóvenes no tabaquistas o tabaquistas leves, y se caracteriza en la anatomía patológica por presentarse como adenocarcinoma de células en “anillo de sello”. En todos los casos se utiliza la inmunohistoquímica como método diagnóstico1.

En cuanto al tratamiento, el crizotinib es el primer inhibidor de ALK utilizado clínicamente que ha demostrado resultados positivos en pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado con esta anormalidad genética, tanto de primera línea como de segunda línea de tratamiento.

Se presenta el caso de un paciente con cáncer de pulmón con compromiso cardíaco por invasión auricular izquierda con respuesta exitosa al tratamiento en poco tiempo de iniciado.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 41 años, con antecedentes patológicos de hipoacusia congénita. Presenta mareos y episodios de hipotensión ortostática de un año de evolución, en tratamiento con dimenhidrinato. Agrega un mes previo a la internación episodios de palpitaciones, hemoptisis y pérdida de peso.

Evoluciona con episodios sincopales a repetición, por lo que consulta en el hospital. Se realiza ecocardiograma que evidencia imagen tumoral de gran tamaño en aurícula izquierda, que protruye en diástole hacia válvula mitral con clara restricción de flujo de la misma, compatible inicialmente con mixoma de aurícula izquierda. No presenta otros trastornos estructurales, fracción de eyección del 64%. Se deriva a nuestra institución para diagnóstico y tratamiento.

Ingresa a sala general, hemodinámicamente estable, presentando síncope a la sedestación, asintomático en decúbito dorsal y con registros febriles aislados. Al examen físico de ingreso, se encontraba normotenso, taquicárdico, con hipoventilación en hemitórax izquierdo, leve ingurgitación yugular y adenopatías palpables en región supraclavicular y glútea derecha. Se constata en el electrocardiograma taquicardia paroxística supraventricular que revierte a ritmo sinusal de forma espontánea.

En el laboratorio se evidencian como hallazgos relevantes anemia microcítica hipocrómica, fosfatasa alcalina dos veces por encima del valor normal con serologías para HIV, hepatitis B y C negativas. Se procede a realizar radiografía de tórax que evidencia gran radioopacidad en pulmón izquierdo compatible con una masa tumoral. (Figura 1).

Se solicita ecocardiograma transesofágico para caracterización de masa intracardiaca que demuestra: ventrículo izquierdo con diámetros y función sistólica conservada (FEy por Simpson 68%) sin trastorno en la motilidad parietal. En aurícula izquierda: masa intracardíaca que se extiende desde la vena pulmonar superior izquierda con un área: 12 cm2, diámetro 4,5x2,2 cm homogénea, muy móvil, de bordes lisos, que protruye al ventrículo izquierdo en cada diástole ventricular generando obstrucción al llenado del mismo. No presenta compromiso anatómico de la válvula mitral. Dilatación de vena pulmonar superior izquierdo (3,3 cm). Cavidades derechas con diámetros y función sistólica conservada sin hipertensión pulmonar. Derrame pericardio leve.

Al momento, se plantean como diagnósticos probables: mixoma auricular, primario cardíaco o secundarismo. Se realiza tomografía computada con contraste (Figura 2) y resonancia magnética cardíaca (Figura 3). Las imágenes son compatibles con cáncer de pulmón estadío IV, con invasión cardíaca, asociado a implantes peritoneales, pulmonares y encefálicos (secundarismo a nivel frontal derecho nodular asociado a edema vasogénico cortical).

Se toma biopsia de adenopatía glútea y se inicia tratamiento quimioterápico empírico y anticoagulación, con nula respuesta clínica por lo que se contempla cirugía paliativa con el objetivo de mejorar su calidad de vida.

Se recibe estatus mutacional de anatomía patológica: inmunohistoquímica positiva para mutación ALK por lo que se decide comenzar tratamiento específico con crizotinib.

Evoluciona de manera favorable con mejoría sintomática, por lo que se decide su egreso hospitalario, en seguimiento ambulatorio con oncólogo de cabecera. Al mes, se evidencia en tomografía computada de control franca disminución de la masa intracardiaca y pulmonar (Figura 4).

Discusión

Nuestro caso pone en manifiesto el hallazgo de un tipo de cáncer de pulmón poco frecuente con rápida y favorable respuesta al tratamiento quimioterápico específico. Por momentos, nos encontramos en la situación de indicar una cirugía cardíaca paliativa con el fin de mejorar su calidad de vida a pesar de los riesgos que conlleva, dada la persistente sintomatología del paciente debido a la afectación cardíaca con compromiso del llenado ventricular,

Sin embargo, se llegó a un diagnóstico etiológico preciso y se indicó tratamiento específico, modificando de esta manera el pronóstico del paciente.

El crizotinib es el primer inhibidor de ALK que ha demostrado resultados satisfactorios en pacientes con cáncer de pulmón con esta anormalidad genética, aún en estadios avanzados1-3. Evita la progresión tumoral, mejora calidad de vida, aunque no ha demostrado una mejoría en la sobrevida1. Sin embargo, luego de un período de tratamiento, se podría desarrollar resistencia al crizotinib4. Los nuevos inhibidores como ceritinib o alectinib, tratamientos de segunda línea, son efectivos contra tumores que desarrollan resistencia. Además, han demostrado eficacia en pacientes con afectación cerebral y con recaídas a este nivel5,6.

Conclusión

Este caso clínico pone en manifiesto la importancia de realizar un diagnóstico inmunohistológico preciso en la patología oncológica, aún tratándose de secundarismo intracardíaco. La extensión del tumor de este paciente hizo pensar en primera instancia la necesidad de un tratamiento paliativo mediante cirugía cardíaca. Sin embargo, al detectarse el oncogén de fusión EML4-ALK se pudo realizar tratamiento dirigido con crizotinib con gran mejoría clínica y del tamaño tumoral.

1. Martínez Rodríguez P. Linfoma quinasa anaplásico (ALK), cáncer de pulmón no microcítico positivo de oncogén de fusión positivo. Barcelona. 2014.

2. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, Seto T, Crinó L, Ahn MJ, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2013;368(25):2385-94.

3. Solomon BJ, Cappuzzo F, Felip E, Blackhall FH, Costa DB, Kim DW, et al. Intracranial Efficacy of Crizotinib Versus Chemotherapy in Patients With Advanced ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer: ResultsFrom PROFILE 1014. J Clin Oncol 2016;34(24):2858-65.

4. Doebele RC, Pilling AB, Aisner DL, Kutateladze TG, Le AT, Weickhardt AJ, et al. Mechanisms of resistance to crizotinib in patient swith ALK gene rearranged non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2012;18(5):1472–82.

5. Shaw AT, Kim DW, Mehra R, Tan DS, Felip E, Chow LQ, et al. Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2014;370(13):1189-97.

6. Ou SH, Ahn JS, De Petris L, Govindan R, Yang JC, Hughes B, et al. Alectinib in crizotinib-refractory ALK-rearranged non-small-cell lung cancer: a phase II global study. J Clin Oncol 2016;34(7):661–8.

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Tumor auricular izquierdo secundario a cancer de pulmón ALK+

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