Gráfico 1. Etiologías de la hipertensión arterial pulmonar. HIV: virus inmunodeficienci...

Tabla 1. Características descriptivas de la población.

Tabla 2. Comparación de variables de alto riesgo de mortalidad del score de riesgo REVEAL entre lo...

Gráfico 2. Variables del score REVEAL asociadas a mayor mortalidad en HAP donde observamo...

Tabla 3. Comparación de variables de alto riesgo de mortalidad del score ESC entre los pacientes s...

Gráfico 3. Variables asociadas a mayor mortalidad en HAP del score propuesto por ESC dond...

Gráfico 4. Categorías según índice de masa corporal, IMC.

Tabla 4. Interpretación del resultado de porcentaje de músculo esquelético (para adultos).

Tabla 5. Mediciones por dinamómetro

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) abarca un grupo heterogéneo de entidades clínicas, con un espectro amplio de cambios patológicos a nivel vascular pulmonar que conducen a incrementos de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y de la presión arterial pulmonar (PAP), que determinan finalmente el fallo ventricular derecho1. 

Esta entidad se caracteriza por ser una condición hemodinámica la cual comparten múltiples etiologías. Puede aparecer en todas las décadas de la vida, aunque predomina en la edad adulta, y genera gran discapacidad y elevada mortalidad a quien la padece1. 

La historia natural de esta enfermedad, desde el diagnóstico, presentaba una sobrevida de 2,8 años en la década del 80, en estrecha relación con la sintomatología de los pacientes. En la actualidad, disponemos de datos más alentadores: la sobrevida alcanza el 95% y 90% en el primero y segundo año, respectivamente2.

La hipertensión pulmonar se clasifica en 5 grupos. En la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (grupo 1) los datos epidemiológicos demuestran una prevalencia de 5 a 25 casos/millón de habitantes y una incidencia de 1 a 2,4 casos/año/millón de habitantes. Aproximadamente la mitad de los pacientes con HAP padecen las formas idiopática, hereditaria o inducida por drogas o fármacos; en tanto las causas asociadas más frecuentes son las enfermedades del tejido conectivo, en particular la esclerosis sistémica. La hipertensión arterial pulmonar familiar o hereditaria representa aproximadamente un 4-6% de los casos de HAP. Sin embargo, se estima que esta prevalencia puede estar subestimada y podría ser más elevada1. 

Desde la publicación del primer registro de HAP por los National Institutes of Health en 1991, la valoración del pronóstico de estos pacientes ha adquirido una gran relevancia3. Múltiples parámetros basales en el seguimiento se han identificado y correlacionado con la evolución de la enfermedad en los diferentes registros: el registro francés4, la escala del registro americano (REVEAL)5, el registro español (REHAP)6 y el propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología en 2015, entre otros.

Los diferentes registros coinciden en las variables asociadas a la supervivencia. Tanto la edad, las comorbilidades, ciertos parámetros clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos fueron factores predictores de sobrevida7. 

En el registro REVEAL el puntaje obtenido predice la supervivencia al año. Las guías ESC/ERS (European Society of Cardiology / European Respiratory Society) de HP publicadas en 2015 recomiendan una estratificación de riesgo multidimensional que solo incluye variables modificables, clasificando a los pacientes en bajo, intermedio o alto riesgo en función del pronóstico a un año. La escala incorpora parámetros clínicos, funcionales, ejercicio, función del ventrículo derecho y parámetros hemodinámicos. Esta estrategia ha sido validada en 3 registros independientes, evidenciando una diferencia de supervivencia a 5 años dependiente de la estratificación de riesgo basal y a un año. Los pacientes que alcanzaban una situación de bajo riesgo a 1 año presentaban mejor pronóstico y mayor supervivencia de forma independiente a la situación de riesgo basal8. Las variables que son consideradas de alto riesgo de mortalidad anual en este score y en el score REVEAL son las que usaremos en el presente proyecto.

En su mayoría son variables de seguimiento ambulatorio que se recomienda establecer en cada consulta para reestratificar a los pacientes, brindándonos información pronóstica y respuesta a tratamientos. Estas evaluaciones se llevarán a cabo cada tres a seis meses en los pacientes estables. 

Las limitaciones en el estado funcional tienen un impacto en la calidad de vida de los pacientes en términos de síntomas y deterioro de la actividad física. Estas consecuencias se presentan en menor o mayor grado según la gravedad de la HP, que sumado a las necesidades energéticas son más altas que en sujetos sanos, presentado alta tasa de sarcopenia9.

En 2014, Genctoy G et al. describieron a 179 pacientes en hemodiálisis que presentaban hipertensión pulmonar asociando a la desnutrición medida por bioimpedancia con mayor riesgo de mortalidad en comparación con pacientes en hemodiálisis sin hipertensión pulmonar. El primer grupo contaba con bajo porcentaje de masa magra y mayor hipoalbuminemia, lo que puede prestarse a confusión por tratarse de pacientes con enfermedad renal crónica10.

En 2017, Samareh Fekri M et al. realizaron un estudio en 1078 pacientes con hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares, observando sarcopenia en el 18% de los pacientes, con un aumento significativo del riesgo de mortalidad12.

Actualmente existen pocos estudios sobre el estado nutricional de los pacientes con HP, y en la mayoría de ellos están relacionados con situaciones específicas, como hemodiálisis o infección por virus de inmunodeficiencia humana12,13. Aunque todavía inexplorado, el estado nutricional de los pacientes con HAP, con valoración antropométrica mediante bioimpedancia eléctrica y dinamómetro, consideramos que es marcador pronóstico y se correlaciona con el grado de severidad de la HAP.

Nuestro objetivo es evaluar si existe una correlación entre la presencia de sarcopenia en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar del grupo 1 y las variables consideradas de alto riesgo de mortalidad.

Hipótesis

La sarcopenia en pacientes con hipertensión pulmonar del grupo 1 se correlaciona con variables consideradas de alto riesgo de mortalidad. 

Objetivos

Primario

Evaluar si existe correlación entre la presencia de sarcopenia y las variables de alto riesgo de mortalidad en pacientes con hipertensión pulmonar del grupo 1.

Secundario

Evaluar la composición corporal de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar del grupo 1.

Materiales y métodos

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de hipertensión pulmonar del grupo 1 mediante cateterismo derecho. 

Criterios de exclusión

Pacientes portadores de dispositivos eléctricos intracardíacos. 

Pacientes con imposibilidad de bipedestación.

Pacientes hospitalizados al momento de la inclusión.

Procedimientos de estudio

Se registró a pacientes con diagnóstico mediante cateterismo derecho de hipertensión pulmonar del grupo 1 según las guías actuales, que acudieron a cita de control al consultorio de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca del Instituto de Cardiología de Corrientes en el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2020 y 30 de junio de 2021. Se evaluó a los pacientes mediante examen físico y se buscó signos de insuficiencia cardíaca. Se analizó el eco-Doppler cardíaco último, previo a la consulta, donde se registraron los parámetros descriptos para valorar función ventricular derecha. Se analizaron parámetros bioquímicos de laboratorio incluyendo hematocrito, hemoglobina, urea, creatinina, sodio, potasio, albúmina, colesterol total, bilirrubina total, NT-proBNP.

Se consideraron variables de alto riesgo de mortalidad anual, correspondientes al score REVEAL y el score propuesto por la Sociedad Europa de Cardiología. Las variables que se utilizaron fueron: edad, etiología de la HAP, fallo renal (clearance de creatinina menor a 50 ml/min), presión arterial, frecuencia cardíaca, clase funcional, presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, progresión rápida de los síntomas, síncopes a repetición, test de caminata de 6 minutos menor a 126 m, test de esfuerzo cardiopulmonar con consumo máximo de oxígeno menor a 11 m/min/kg, NT-proBNP mayor a 1400 ng/LT, área de aurícula derecha mayor a 26 cm, derrame pericárdico, presión de aurícula derecha mayor a 14 mmHg, índice cardíaco menor a 2 lt/min/mt2 y SaVO2 menor a 60%5,8. 

En el consultorio especializado en Nutrición, se registró el peso mediante la balanza OMRON modelo HBF-514C con un método segmentario directo de análisis de impedancia bioeléctrica de multifrecuencia que utiliza frecuencias de 20 kHz a 100 kHz; las mediciones se realizaron con los pacientes en decúbito supino, descalzos, con las piernas ligeramente separadas y sin objetos metálicos adheridos al cuerpo, durante 17 segundos. Se obtuvieron datos relacionados con la composición corporal, registrándose índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, grasa visceral y masa de músculo esquelético. Seguidamente se realizó una prueba de fuerza muscular mediante dinamómetro electrónico CAMRY modelo EH101 de prensión manual, indicándose a los pacientes que ejerzan la máxima presión manual posible sujetos al borde activo del dinamómetro. Los valores tomados de referencia son los adjuntos en las tablas de Anexos. Se consideraron pacientes con sarcopenia a los que se entraban en la categoría de BAJO porcentaje de músculo mediante bioimpedancia ajustado a sexo y edad, además de ser categorizados como DÉBIL en la prueba con dinamómetro de fuerza muscular. Los datos se registraron en planillas de Microsoft Office: Excel 2016 para su posterior análisis.

Debido al diseño del estudio, se solicitó la excepción del consentimiento informado. 

Período de estudio

Se inició el estudio el 01 de noviembre del año 2020 y se incluyeron pacientes hasta el 30 de junio de 2021.

Análisis estadístico

Para el análisis de las características basales de los pacientes se tuvo en cuenta el tipo de variable; así, las variables continuas fueron expresadas mediante medias (± desvío estándar) o medianas, y la diferencia en la relación de ambos grupos se analizó mediante el test de la t de student o el test de Mann-Whitney según la distribución de normalidad. El punto final primario se analizó mediante el test de chi cuadrado y regresión lineal.

Para los puntos finales se consideró valor de p< 0,05 como estadísticamente significativo.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS 21.0 (SPSS Inc.ChicagoII).

Análisis de la muestra

En base a una incidencia de HAP en Argentina de 10/1.000.000 se tomó como población a las provincias de derivación del Nordeste Argentino. Con una probabilidad de ocurrencia del evento “sarcopenia” del 30% en base a la literatura y un margen de error del 5%, se obtuvo un tamaño de muestra de 36 pacientes.

Resultados

Entre el 01 de noviembre de 2020 y 30 de junio de 2021 se incluyeron un total de 39 pacientes, el 85% de sexo femenino. La edad media fue de 55±8 años. La etiología más frecuente fue la hipertensión pulmonar idiopática (56%), seguida de las asociadas a enfermedades del tejido conectivo (23%), a cardiopatías congénitas (16%), a HIV (5%) (Gráfico 1). Las características descriptivas de la población se resumen en la Tabla 1.

Se observó la presencia de sarcopenia en el 33% de los pacientes (establecida mediante dinamómetro y bioimpedancia). La edad media de los pacientes con sarcopenia fue de 62±7 años, y de los pacientes sin sarcopenia de 52±5 años. 

Se presentan en la Tabla 2 las variables consideradas de alto riesgo de mortalidad anual establecidas en el score REVEAL, comparándose la presencia de las mismas en el grupo con sarcopenia como en el grupo sin sarcopenia. Se observa que la totalidad de las variables consideradas de alto riesgo se observan con mayor frecuencia en el grupo con sarcopenia. Algunas de ellas se expresan en el Gráfico 2.

Los pacientes sin sarcopenia presentaron un score REVEAL promedio de 7,08, lo cual, según la calculadora del score, significa una supervivencia anual superior al 95%. Sin embargo, los pacientes con sarcopenia presentan un score REVEAL promedio de 9,69 (odds ratio =2,615; intervalo de confianza del 95%: 0,810-4421; p=0,006) con una supervivencia anual de 70-85%.

La Tabla 3 muestra las variables integrales propuestas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que clasifica a los pacientes en riesgo bajo (< 5%), riesgo intermedio (5-10%) y riesgo alto (>10%) de empeoramiento clínico o mortalidad anual. Se obtiene un puntaje total de acuerdo a las variables dividido por el número de las mismas, asignándose como bajo riesgo si el promedio se encuentra entre 1-1,49, riesgo intermedio entre 1,50 y 2,49 y alto riesgo si fuese mayor a 2,5. Se observa que exceptuando el antecedente de síncope. el resto de las variables consideradas de alto riesgo se presentan con mayor frecuencia en el grupo con sarcopenia. Algunas de ellas se expresan en el Gráfico 3.

El promedio del riesgo propuesto por la ESC de los pacientes sin sarcopenia es de 1,46 y de los pacientes con sarcopenia de 1,84. (p=0,045)

Se realizó además un análisis no paramétrico que evidenció que los pacientes con sarcopenia presentaban mayor score REVEAL (p=0,006), mayores niveles de NT-proBnp (0,01) y mayor edad (0,04). 

Se observa también que el 62% de la población estudiada se encuentra por encima del normopeso según el IMC. Se expresan las categorías en el Gráfico 4. Además, mediante bioimpedancia, el 46% de los pacientes presentaba grasa corporal y visceral elevada.

Discusión

La sarcopenia demostró estar relacionada con las variables de alto riesgo de mortalidad en hipertensión arterial pulmonar; además, está descripta en todos los escenarios clínicos como un importante factor pronóstico de mortalidad. De este modo, el metaanálisis de Grace Koon-Yee Lee et al., que incluye a más de 98.000 pacientes de 188 estudios de 34 países diferentes, concluye que la sarcopenia o la reducción de la masa magra es un predictor de morbilidad, inmovilidad y mortalidad y, por lo tanto, merece la pena su evaluación en el examen clínico, más allá del índice de masa corporal14.

En hipertensión arterial pulmonar, la identificación de los factores que afectan la supervivencia es importante para mejorar el manejo y los resultados del paciente. Tal como se estableció en el registro REVEAL del 2012 y la posterior formulación del algoritmo predictivo y la calculadora de puntuación de riesgo, el fin de esta investigación es identificar una variable de fácil medición y cuantificación que presente una buena capacidad de discriminación en pacientes con alto riesgo de mortalidad, demostrando en el mismo la asociación de la sarcopenia de forma independiente con el aumento de la mortalidad.

Cabe destacar que, si bien el punto final no incluye mortalidad, durante el tiempo de ejecución de la investigación se produjeron 3 muertes en nuestra institución, correspondientes al grupo de sarcopenia.

Al realizar el análisis de la composición corporal de los pacientes mediante bioimpedancia, observamos que el 46% se encontró por encima del porcentaje de grasa corporal y visceral correspondiente a sexo y edad; además, el 62% según las categorías del IMC correspondían a pacientes por encima del normopeso. Ello nos indica que la HAP se asocia a obesidad, probablemente relacionada al sedentarismo por la limitada capacidad funcional que presentan estos pacientes y a hipotrofia muscular y sarcopenia, lo cual limita aún más la posibilidad de llevar una actividad física regular, perpetuando la atrofia muscular y el depósito de tejido adiposo, lo que resulta en trastornos metabólicos que aumentan más aún el riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad asociada.

Finalmente, se propone realizar una investigación con una muestra mayor para incluir la detección de la disminución de la masa magra en las futuras guías para el manejo clínico de la hipertensión arterial pulmonar, considerando también establecer guías de ejercicios adecuados individualizados y destinados a la patología que eviten el sobrepeso asociado y a la conservación de la masa muscular. 

Limitaciones

La insuficiencia cardíaca crónica está asociada con la activación neurohormonal y anormalidades en el control autonómico que conducen a la retención de sodio y agua y un incremento en la excreción de potasio, con el edema subsecuente o ascitis; cuando la hidratación del tejido es inconstante, el análisis de BIA convencional produce estimaciones inexactas.

La ausencia de evaluaciones o guías nutricionales específicas para pacientes con HP fue otra dificultad en términos de comparación con nuestros datos.

Conclusiones

Las variables establecidas como de alto riesgo tanto en el score REVEAL, como en el score propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología fueron más frecuentes en el grupo con sarcopenia, a excepción del antecedente de síncope. La sarcopenia es una variable independiente que se relaciona con variables de alto riesgo de mortalidad en hipertensión arterial pulmonar. El sedentarismo asociado a la baja capacidad funcional de los pacientes con hipertensión pulmonar del grupo 1 genera sobrepeso y obesidad aumentando más aún el riesgo cardiovascular.

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Sarcopenia como marcador de riesgo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar

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