Introducción

El síndrome aórtico agudo (SAA) agrupa distintos procesos agudos de la pared aórtica y representa una de las afecciones cardiovasculares de mayor riesgo a corto plazo, pudiendo conllevar una mortalidad del 50% en las primeras 48 hs si no recibe tratamiento1 o de un 15 a un 30% con tratamiento quirúrgico2,3.

La incidencia de los síndromes aórticos es limitada, algunos estudios mencionan una incidencia de 2,6 a 3,5 casos por 100.000 personas/año4.

Debido a que el cuadro clínico con el que se presentan estos síndromes es muy variado, frecuentemente los pacientes son ingresados a las guardias de emergencias con otro diagnóstico como síndromes coronarios agudos, tromboembolismo de pulmón, o inclusive como muertes súbitas, por lo que desconocemos la real incidencia y la mortalidad de esta entidad.

Existe evidencia surgida de registros previos, como el International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)3, el español RESA5 y el registro realizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (RADAR)6, entre otros.

Sin embargo, hay poca información documentada acerca de la incidencia, no solo de la disección aórtica, sino también del hematoma intramural y de la úlcera penetrante, así como de los recursos de nuestros hospitales para afrontar estas patologías, de la logística del sistema de salud en cuanto al tiempo hasta el tratamiento o tiempo a la derivación de estos pacientes desde centros en los que no se cuenta con cirugía o hemodinamia. Por estas razones, CONAREC se vio motivado para realizar el Registro CONAREC XXI de SAA en la República Argentina en todos los centros que cuentan con residencias de Cardiología asociadas a nuestra Sociedad Científica.

Objetivos

Generales. Describir las características basales, diagnóstico, tratamiento, evolución y pronóstico de los pacientes internados por SAA en centros con residencias de Cardiología en la República Argentina asociadas a CONAREC.

Específicos:

1. Describir la incidencia del SAA.
2. Describir los tratamientos implementados en el SAA.
3. Evaluar la mortalidad intrahospitalaria del SAA.
4. Realizar un análisis de los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles, así como la logística de nuestro sistema de salud, para el manejo del SAA.

   Métodos

   Diseño del estudio: estudio observacional, multicéntrico, del tipo de cohorte prospectiva con seguimiento hasta el alta hospitalaria.

   Criterios de inclusión:

   • Pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de síndrome aórtico agudo confirmado por método de imagen, independientemente si fuera la causa de internación o surgiera como complicación de la internación por otra causa.
   • Admisión en unidad coronaria, unidad de terapia intensiva o sala de internación general de centros con residencia de cardiología afiliados al CONAREC.

     Criterios de exclusión:

   • Pacientes en los que no se pueda confirmar el diagnóstico de SAA o que no sean evaluados por los Servicios de Cardiología de los diferentes centros.

     Período de inclusión: desde agosto 2021 hasta agosto 2022 inclusive.

     Recolección de datos: los datos serán recolectados por un médico residente de Cardiología, delegado de cada centro ante CONAREC como subinvestigador del estudio. Se obtendrán a partir de la entrevista personal a cada paciente durante la internación y de datos constatados en la historia clínica. La carga de datos se realizará on-line a través de la plataforma Survey Monkey.

     Definiciones operativas: se describen en el material suplementario.

     Monitoreo de datos: se realizará al 20% de los centros participantes por un comité independiente. Se cotejarán variables aleatorias de la información remitida con la de las historias clínicas de las instituciones.

     Análisis estadístico: las variables continuas se expresarán como media y desvío estándar o mediana y rangos intercuartílicos, dependiendo de la distribución de estas. Las variables categóricas se expresarán como números y porcentajes. Para las comparaciones entre grupos se utilizará el test de Student o el test de suma de rangos de Wilcoxon, según corresponda. Las comparaciones entre proporciones se realizarán mediante el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, dependiendo de la frecuencia de valores esperados. En todos los casos se asumirá un error alfa del 5% para establecer la significación estadística. Para el análisis estadístico se emplearán los programas estadísticos Epi Info 7.2 y STATA 13.

     Aspectos éticos: se remitirá protocolo y consentimiento informado al comité de ética de cada centro para su aprobación. Los mismos se encuentran desarrollados en el material suplementario. No se obtendrán datos filiatorios de los pacientes, preservando su identidad. El Comité Organizador administra el acceso a la base de datos general.

     Autoría: la publicación de los resultados y posteriores subanálisis se realizarán bajo la autoría del CONAREC y del Comité Organizador del Registro. A los centros participantes se les entregará una certificación institucional como participantes del Registro y a los investigadores y colaboradores de cada centro se les dará una certificación como coautores del Registro CONAREC XXI. Para la realización de análisis posteriores se deberá respetar la reglamentación correspondiente publicada oportunamente en la página oficial de CONAREC (www.conarec.org) y en la Revista CONAREC (www.revistaconarec.com.ar).

     Conclusiones

     El Registro CONAREC XXI aportará información valiosa y actualizada para conocer la realidad de los pacientes con SAA atendidos en centros con residencias de Cardiología en Argentina, con el objetivo de evaluar el grado de repercusión de las dificultades del sistema de salud en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

     MATERIAL SUPLEMENTARIO

     DEFINICIONES OPERATIVAS

   • Hipertensión arterial: autorreferencial; Valores de presión arterial obtenidos en consultorio > 140/90 mmHg (130/80 mmHg en diabéticos e IRC) en condiciones basales, o pacientes bajo tratamiento antihipertensivo. Valores mayores a 135/85 mmHg obtenidos mediante MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA) o MDPA (Monitoreo Domiciliario de la PA).
   • Diabetes: autorreferencial; paciente con diagnóstico previo de diabetes según criterio de la asociación americana de diabetes (glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o HbA1c mayor o igual a 6,5% o glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl asociado a síntomas), sin importar que sea insulinorrequiriente o no insulinorrequiriente y esté o no bajo tratamiento actual con insulina o antidiabéticos orales.
   • Dislipemia: alteraciones en el perfil lipídico (valores por encima del normal de LDL, TG, colesterol total, o colesterol NO-HDL). Colesterol total >200 mg/dl, LDL >160 mg/dl, o HDL < 40mg/dl en hombres y < 48 mg/dl en mujeres.
   • Dilatación de aorta: dilatación arterial localizada secundaria a una debilidad de la pared (congénita o adquirida). La dilatación debe ser mayor al 50% del tamaño normal del vaso (valores normales: raíz de aorta hasta 40 mm, arco aórtico hasta 39 mm, aorta descendente proximal hasta 29 mm, aorta descendente distal hasta 26 mm). Según su localización: aneurisma de aorta torácica (AAT) y aneurisma de aorta abdominal (AAA). Detectada por tomografía computarizada.
   • Válvula bicúspide: evidencia de válvula aórtica compuesta por dos valvas mediante ecocardiograma transtorácico, transesofágico, resonancia magnética o tomografía cardíaca.
   • Valvulopatía aórtica previa: diagnóstico previo de enfermedad valvular aórtica (estenosis aórtica o insuficiencia aórtica) confirmado mediante estudio complementario y certificado por médico cardiólogo, que pudiese o no haber requerido intervención quirúrgica o percutánea.
   • Disección aórtica: evidencia de desgarro íntimo medial (tear) o hallazgo de flap intimal a través de ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) o angiotomografía. Separación de la pared de las capas de la aorta con desarrollo de y hallazgo de un flap intimal mediante estudios complementarios, formándose una falsa luz que discurre paralelamente a la luz normal.
   • Hematoma intramural: presencia de hemorragia dentro de la capa media de la pared aórtica, en ausencia de desgarro miointimal, y por lo tanto no comunicada con la luz aórtica.
   • Úlcera penetrante: placa aterosclerótica que, tras una erosión y ulceración inicial, rompe la lámina elástica interna y penetra en la capa media de la aorta.
   • Síndrome aórtico Tipos A y B: (se utilizará la Clasificación de Stanford)

     º Tipo A: compromete la aorta ascendente; puede afectar también el cayado y la aorta descendente.

     º Tipo B: se circunscribe a la aorta descendente.

   • Colagenopatías: grupo de enfermedades inflamatorias de curso crónico que afectan de manera difusa al tejido conectivo, en su mayoría de origen autoinmune.
   • Cardiopatía isquémica: incluye:

     º Infarto previo: Ondas Q patológicas con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas; o evidencia por imágenes de un área de pérdida de miocardio viable, en ausencia de causas no isquémicas; o hallazgos patológicos de infarto patológico previo. Antecedentes acordes a historia clínica o epicrisis.

     º Enfermedad coronaria: documentada mediante técnica de imágenes (cinecoronariografía, tomografía u otras).

   • Disnea: sensación consciente y desagradable de respiración anormal. Se puede estratificar de acuerdo con la clasificación de la New York Heart Association.

     º Grado I: disnea ante grandes esfuerzos o esfuerzos mayores que los habituales (correr, subir varios pisos de escalera).

     º Grado II: disnea que surge frente a esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir un piso de escalera).

     º Grado III: disnea que se presenta ante esfuerzos leves o menos que los habituales (higienizarse, vestirse, comer).

     º Grado IV: disnea de reposo.

   • Foco neurológico: anomalía funcional de un área del cuerpo secundaria a una afectación a nivel de las siguientes estructuras: cerebro, médula espinal, músculos y nervios. Dichas anomalías pueden ser sensitivas o motoras, e incluso alteración en la visión, el habla y audición.
   • Síncope: Diagnóstico clínico de pérdida transitoria de la conciencia secundaria a hipoflujo cerebral con recuperación ad integrum espontánea.
   • Hipotensión/shock: TA < 90 mmHg mantenida en el tiempo, con signos clínicos y de laboratorio de hipoperfusión tisular (hipoperfusión clínica: extremidades frías, oliguria, alteración del estatus mental, mareos, presión de pulso disminuida; laboratorio: acidosis metabólica, elevación de AL, y elevación de Cr).
   • Síndrome aórtico agudo (SAA): evidencia en angiotomografía de disección aórtica, hematoma intramural aórtico y/o úlcera penetrante aórtica.
   • Tromboembolismo de pulmón (TEP)/trombosis venosa profunda (TVP): evidencia de uno o más defectos de llenado a la compresión en la ecografía venosa de miembros inferiores; venografía por TAC o por RMN que comprometa al menos la vena poplítea o venas más proximales. El diagnóstico de TEP requiere:

     º Defecto de relleno intraluminal en angiotomografía.

     º Defecto de relleno nuevo, o una obstrucción súbita de los vasos nueva de más de 2,5 mm de diámetro en la angiografía pulmonar.

     º Defecto de perfusión de al menos 75% de un segmento con ventilación normal en un centellograma ventilación/perfusión.

     º Tromboembolismo de pulmón previo: diagnosticado por método de imágenes (ecocardiograma, centellograma V/Q, tomografía computarizada, angiografía pulmonar). Determinar si el mismo fue dentro de los 3 meses previos al nuevo TEP o anterior.

   • Isquemia renal: insuficiencia renal aguda sin otra causa aparente más que hipoperfusión renal. Entiéndase insuficiencia renal aguda como una reducción en menos de 48 hs de la función renal, definida como un aumento de la creatinina sérica en un valor absoluto mayor o igual a 0,3 mg/dl, un incremento porcentual mayor o igual al 50% o una reducción del ritmo diurético a 0,5 ml/kg durante más de 6 hs.
   • ACV:

     º Isquémico: causado por isquemia diagnosticado por un neurólogo. Antecedente del mismo recabado al interrogatorio.

     º Hemorrágico: causado por sangrado intraparenquimatoso diagnosticado por un neurólogo. Antecedente del mismo recabado al interrogatorio.

     º Desconoce etiología: incapacidad de reconocer etiología del mismo por anamnesis del paciente o historia clínica.

     º Hemorragia intracraneal (no incluye microhemorragias o transformación hemorrágica), intraespinal o intraocular.

   • Taponamiento cardíaco: diagnóstico ecocardiográfico: Derrame pericárdico (separación de la hoja visceral y parietal) con compromiso hemodinámico evidenciado por colapso diastólico precoz del ventrículo derecho (VD), colapso diastólico tardío de la aurícula derecha (AD), variación de la velocidad pico de la onda E en flujo diastólico transmitral mayor al 25%.
   • Insuficiencia aórtica aguda: reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo a través de una válvula incompetente, ya sea por una alteración intrínseca del aparato valvular, ser secundaria a una enfermedad de la raíz aórtica que compromete el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas, o deberse a ambas causas. En el caso de las agudas se produce una perforación o laceración de la válvula de instalación rápida.
   • Cambios isquémicos del ST-T:

     º Cambios en el segmento ST: infradesnivel del punto J mayor o igual a 0,5 mV en dos o más derivaciones contiguas; elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas mayor o igual a 2,5 mm en varones menores a 40 años, 2 mm en varones mayores a cuarenta años y 1,5 mm en las derivaciones V2-V3 o 1 mm en el resto de las derivaciones en mujeres. (En todos los casos, en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueo de rama izquierda).

     º Cambios en la onda T: presencia de ondas T negativas simétricas, bifásicas o aplanadas en dos o más derivaciones contiguas.

   • Mediastino ensanchado en Rx: está definido como aumento del diámetro transverso del mediastino de más de 8 cm medido a la altura del arco aórtico. La mejor forma de estimar ensanchamiento mediastinal es el “ancho mediastinal izquierdo”, el cual es una medida que se toma desde la línea media de la tráquea al borde lateral izquierdo del mediastino a nivel del arco aórtico. Sus valores normales son de 5 a 5,5 cm.

1. Anagnostopoulos CE, Prashakar MJ, Kittle CF. Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol 1972;30(3):263-73.

2. Miller DC, Mitchell RS, Oyer PE, Stinson EB, Jamieson SW, Shumway NE. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation 1984;70(3 Pt 2):I153-64.

3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897-903.

4. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van Peenen HJ, Cherry KJ, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;92 (6):1103-8.

5. Evangelista A, Padilla F, López-Ayerbe J, Calvo F, López-Pérez JM, Sánchez V. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo. La mejora en el diagnóstico no se refleja en la reducción de la mortalidad. Rev Esp Cardiol 2009;62(3):255-62.

6. Stolf NAG, Días RR. Síndrome aórtico agudo. Estudio RADAR, registro multicéntrico. Revista Argentina de Cardiología. 2009;77(5):345-6. MATERIAL SUPLEMENTARIO

DEFINICIONES OPERATIVAS

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Síndromes Aórticos Agudos en la República Argentina: protocolo del Registro CONAREC XXI

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