Gráfico 1. Tipos de reperfusión y arteria responsable del evento. ATC: angioplastia tras...

Gráfico 2. Distribución y tendencia tiempo puerta-balón.

Gráfico 3. Tiempo puerta-balón.

Tabla 1. Causas de demora.

Tabla 2. Presentación clínica.

Tabla 3. Eventos.

Tabla 4. Tratamiento al ingreso y al alta.

Tabla 5. Comparación de variables entre pacientes de Hospital El Carmen y los incluidos en el Arge...

Tabla 6. Comparación de tiempos entre los pacientes atendidos en Hospital El Carmen y aquellos inc...

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en el mundo y también en nuestro país, así como de invalidez y pérdida de la capacidad laboral en adultos1,2. El tratamiento de varias formas de enfermedades graves como los cuadros isquémicos agudos y la insuficiencia cardíaca se encuentra hoy avalado por estudios científicos y permite reducir marcadamente la discapacidad y la mortalidad3. El acceso a las estrategias diagnósticas y terapéuticas exige una coordinación adecuada del sistema de salud y excede por mucho el rol de los especialistas3-6. Dada la frecuencia de estas enfermedades, es fundamental contar con información sobre su prevalencia y tratamiento y las diferentes barreras que limitan el acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado en perspectivas de su modificación. Tanto para el conocimiento básico como para la evaluación de la pertinencia y eficacia de medidas correctivas es requisito un registro de las patologías con la suficiente solidez de información que permita adoptar políticas públicas y guías ajustadas a las necesidades nacionales.

El infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las patologías que más desafíos le impone al sistema de salud. El reconocimiento precoz permite adoptar estrategias para reperfundir el miocardio, ya sea con fibrinolíticos o con angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria de probada eficacia en reducción de la mortalidad. Múltiples barreras se oponen a un tratamiento adecuado: la demora en la consulta de los pacientes, no efectuar o no interpretar adecuadamente los electrocardiogramas, el entrenamiento de los médicos de emergencia para adoptar las medidas de reperfusión adecuadas, el acceso a la medicación y la ausencia de redes coordinadas que faciliten la derivación rápida a centros con mayor capacidad para el tratamiento.

Por lo tanto, la SAC y la FAC han desarrollado la Encuesta Nacional de Infarto con elevación del ST (ARGEN-IAM-ST) con el objetivo de relevar a nivel nacional en la forma más amplia posible e intentando llegar a recabar en el SCACEST aspectos de la clínica, demoras, esquemas de tratamiento y resultados, así como las eventuales barreras a ser mejoradas. En el año 2019 se inscribió al Hospital El Carmen como sede de aporte de datos para contribuir tanto a la comunidad científica como a la obra social para de esta manera, además, evaluar características demográficas de los pacientes, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares, y conocer el manejo prehospitalario y hospitalario. Este trabajo se trata de un análisis de los datos relevados desde el 01 de julio del 2019 al 31 de diciembre de 2019.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo en el Hospital El Carmen el registro prospectivo observacional desarrollado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) de pacientes que entre el 01 de julio de 2019 y el 31 de diciembre de 2019 ingresaron a la Unidad Coronaria con síndrome coronario agudo ST y cumplieran los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron:

1. Pacientes que ingresaron con sospecha de IAM y electrocardiograma con elevación del segmento ST ≥1 mV en dos derivaciones de los miembros o ≥2 mV en dos derivaciones precordiales contiguas.

2. IAM evolucionado con aparición en el electrocardiograma de nuevas ondas Q de menos de 36 horas evolución.

3. Sospecha de IAM inferoposterior (infradesnivel horizontal del ST de V1 a V3 sugestivo de oclusión aguda de la arteria coronaria circunfleja).

4. Bloqueo completo de rama derecha o izquierda nuevo o presuntamente nuevo.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

2. Infartos evolucionados, con más de 36 horas de evolución.

Se recabaron datos de las características del paciente (edad, género, factores de riesgo, antecedentes, comorbilidades), del cuadro clínico (localización del infarto, Killip y Kimball de ingreso, tiempo de evolución), del tratamiento empleado (antiagregantes, de reperfusión, tratamiento coadyuvante) y la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina posinfarto, shock, muerte). Se obtuvieron las demoras para lograr un tratamiento efectivo, considerándose los siguientes tiempos y demoras:

Tiempo dolor-consulta: tiempo transcurrido entre los inicios de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria y el primer contacto médico prehospitalario.

• Tiempo a la reperfusión: tiempo transcurrido entre el arribo a un hospital y el inicio del tratamiento de reperfusión:

• Tiempo ventana: intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo de la infusión, en caso de utilizar fibrinolíticos. En el caso de angioplastia primaria, el intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo de la angioplastia.

• Tiempo puerta-aguja: intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la institución y el comienzo de la infusión.

• Tiempo puerta-balón: intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la institución hasta el insuflado del balón.

La recolección de los datos se realizó vía web, en una ficha en formato electrónico especialmente diseñada por el Centro de Teleinformática Médica de la FAC (CETIFAC). La privacidad de los pacientes en el Registro fue garantizada dado que los nombres o iniciales de los pacientes no se almacenaron en la base de datos. Los pacientes fueron identificados por un número correlativo por centro.

Análisis estadístico

El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa Epiinfo 7.2 y SPSS 25. Las variables cualitativas se presentan como tablas de frecuencias y porcentajes con sus intervalos de confianza. Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizó media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC) 25-75, según su distribución.

Resultados

Se incluyeron en total 27 pacientes (edad media 64±12 años), el 66% de sexo masculino. Respecto al manejo pre hospitalario, solo el 26,9% de los pacientes ingresó derivado de otra institución, transportado en ambulancia con ECG realizado en la misma, y el 73% lo hizo por sus propios medios (sin contacto médico previo).

En cuanto al ECG de ingreso, la mayoría de los pacientes ingresaron con elevación del segmento ST (96%), el 89% de los pacientes ingresó con ritmo sinusal, el 7% con fibrilación auricular y el 3% con bloqueo auriculoventricular completo. El 11% con bloqueo completo de rama derecha y ninguno con bloqueo completo de rama izquierda. Ninguno de ellos tenía hemibloqueo de la rama posterior mientras que el 7% tenía hemibloqueo de la rama anterior. Respecto a la localización del infarto, el 37% resultó de cara anterior, el 25% de cara inferior, el 3% de cara lateral, el 14% anterolateral, el 14% inferolateral.

Respecto a los factores de riesgo al ingreso, el 37% tenían diabetes mellitus, de ellos el 80% tipo 2. Todos se encontraban bajo tratamiento farmacológico. El 33% presentaba tabaquismo activo y el 22% tabaquismo previo. Se observó una elevada prevalencia de desconocimiento de dislipemia (51%) y en menor medida de hipertensión arterial (7,4%), ya que el 62% de los pacientes tenía antecedentes de hipertensión arterial.

Solo el 3% tenía antecedentes familiares coronarios, así como antecedentes propios de infarto de miocardio.

Respecto a la manera de presentación, el 11,1% tenía antecedentes de angina progresiva de reciente comienzo.

El 92% de los pacientes recibieron como tratamiento de reperfusión, ATC primaria, mientras que el 8% fue reperfundidos con trombolíticos (estreptoquinasa 100%).

La angioplastia se llevó a cabo en el 63,1% de los casos con stents liberadores de fármacos (DES) y fue exitosa en el 80%. La principal arteria responsable del infarto fue la descendente anterior (DA) (Gráfico 1).

En el 48,1% de los casos hubo demoras y no se cumplieron los tiempos de reperfusión óptimos. Las causas relativas fueron variadas (Tabla 1).

La demora desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico fue en promedio 330 minutos (5,5 horas). En el caso de realizarse ATC, el tiempo puerta balón promedio fue de 244 minutos (RIC 25-75: 30-72,5), por lo que asociando estos intervalos, el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas hasta el inflado del balón fue 891 minutos (14,8 horas) (Gráficos 2 y 3 ).

En los 2 casos en que se utilizó tratamiento fibrinolítico, el tiempo puerta aguja fue menor a 30 minutos, un tiempo de ventana desde el inicio de los síntomas de 120 y 130 minutos, y en ambos casos se cumplieron criterios de reperfusión.

En cuanto a la evolución intrahospitalaria, la estadía promedio en área crítica fue 4,6 días y hospitalaria total de 6,2 días.

La mayoría de los pacientes ingresaron sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca, utilizándose la clasificación de Killip Kimball A. La mortalidad hospitalaria fue de un solo paciente (3,7%) relacionada con una complicación mecánica, en cuyo caso fue la comunicación interventricular con requerimiento de traslado a un centro de mayor complejidad. La afectación de la función ventricular resultó en un deterioro leve y moderado de la misma en la mayor parte de los pacientes. En cuanto a los eventos intrahospitalarios, el 25% del total de los pacientes tuvieron complicaciones entre las que se incluyeron: 57% insuficiencia cardíaca, 28% complicaciones mecánicas, 14% paro cardiorrespiratorio (Tablas 2 y 3).

Respecto a la medicación al alta, el 100% de los pacientes recibió doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico y clopidogrel como segundo antiagregante predominante. Ticagrelor fue el segundo en frecuencia. En el 75% de los pacientes se le pudo titular betabloqueantes y el 80% IECA o ARA II (Tabla 4).

Discusión

En noviembre de 2019 se presentaron en el congreso de la SAC los resultados parciales hasta el momento de la recopilación de datos a nivel nacional7. Se procedió a comparar los principales datos compartidos. Con una población de mediana edad, de predominio masculino y presentación a menor edad en dicho sexo, con una prevalencia menor de diabetes, dislipidemia y tabaquismo pero similar respecto a la hipertensión arterial (Tabla 5).

En cuanto a aspectos relacionados con la reperfusión, puede destacarse que la terapia de reperfusión mediante ATC es la más utilizada, y siguen existiendo importantes demoras para cumplirse los objetivos, en su mayoría relacionadas con el tiempo de consulta del paciente (Tabla 6).

Estos datos reflejan la situación actual del tratamiento del IAMCEST en nuestro centro y nos dan la posibilidad de implementar una estrategia con fundamentos.

Se determinó que en esta patología es más común en una población masculina de mediana edad (66 años), con alta prevalencia de factores de riesgo asociados al desarrollo acelerado de enfermedad ateroesclerótica como tabaquismo (33%), dislipidemia (22%), diabetes mellitus (37%) e hipertensión arterial (62%). Se destaca que la principal forma de acceso al sistema de salud es de manera particular y que además esto se relaciona directamente con la demora en la consulta del paciente.

Más del 90% de los pacientes recibieron tratamiento en forma aguda y este fue en su mayoría mediante angioplastia. Sin embargo, en el 48% de los pacientes hubo demoras en el tratamiento de reperfusión. Si bien el promedio de tiempo puerta balón fue de 4 horas, el RIC 25-75 es 0,5-1,2 horas, por lo que claramente existen algunos pacientes en los que esta demora es inadmisible y serían esos casos factibles de realizar reperfusión farmacológica previo derivación a hemodinamia.

Persisten diferencias con los tiempos deseados de reperfusión y con los conseguidos a nivel nacional.

Conclusiones

Estos datos permiten demarcar situaciones de gran relevancia clínica en cuanto al manejo del IAM ST. Las demoras al tratamiento son relevantes y existen puntos a corregir fácil y eficazmente. Estos datos sugieren la necesidad de implementar programas de educación poblacional y a médicos de atención primaria, para agilizar estrategias de comunicación y acceso a hemodinamia y reivindicar el beneficio de una reperfusión precoz con trombolíticos en el caso de no acceder a tratamiento endovascular en los tiempos deseados.

1. WHO. World Health Organitation. Noncommunicable Diseases Country Profiles. (OMS). 2014. Disponible en http://www.who.int/countries/arg/en.

2. Ministerio de Salud de la Nación. Reporte de Establecimientos. Eventos, enfermedades y mortalidad. www.deis.msal.gov.ar.

3. Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, Cannon CP, Fonarow GC, Dai D, et al. Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2010;56(4):254-63.

4. Chen L, Han L, Luo J. Selection of percutaneous coronary intervention in elderly patients with acute myocardial infarction in tertiary hospital. Medicine (Baltimore) 2019;98(29):e16544.

5. Puymirat E, Simon T, Cayla G, Cottin Y, Elbaz M, Coste P, et al. Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST-MI Program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation 2017;136(20):1908-191.

6. Miyachi H, Takagi A, Miyauchi K, Yamasaki M, Tanak H, Yoshikawa M, et al. Current characteristics and management of ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the Tokyo metropolitan area: from the Tokyo CCU network registered cohort. Heart Vessels 2016;31(11):1740-51.

7. Sociedad Argentina de Cardiología. Infarto agudo de miocardio en Argentina: ARGEN-IAM: Nuestra evidencia. 2019. Disponible en https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2020/10/ARGEN-IAM-ST-Conociendo-los-numeros-2019.pdf.

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Encuesta nacional de infarto agudo de miocardio con elevación del ST en la República Argentina (ARGEN-IAM-ST)

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