Tabla 1. Diagnóstico, aspectos demográficos, factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares, c...

Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes: Criterios inclusión y exclusión. Análisis de grupos...

Figura 2. Comparación entre TIMI inicial y final. Se apreció una diferencia significativa entre lo...

Figura 3. Tiempo desde el inicio del dolor hasta el ingreso al hospital (minutos).

Figura 4. Tiempo desde el ingreso al hospital hasta que la apertura del vaso por angioplastia (tiemp...

Figura 5. Tiempo desde el inicio del dolor hasta la apertura del vaso por angioplastia (tiempo venta...

Introducción

En Wuhan (China), a fines de diciembre de 2019, se notificaron una serie de casos de pacientes con neumonía de etiología desconocida. No obstante, rápidamente se logró identificar el agente responsable, un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2, que causaría la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). La infección comenzó a propagarse a nivel mundial, y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia. Esto ocasionaría gran impacto en la organización de los sistemas de salud.

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) requiere un tratamiento inmediato con asistencia de alta complejidad y esto incluye la coordinación de distintos efectores.

A pesar de que se han publicado hasta la actualidad varios reportes que muestran una disminución en el número de pacientes con IAMCEST atendidos en los hospitales, no se dispone de información precisa sobre el impacto de la pandemia en las redes de atención del IAMCEST, principalmente en lo que respecta a la demora hasta la reperfusión.

Objetivos

El objetivo de nuestro trabajo fue analizar y comparar las características clínicas, y evaluar la calidad de atención del IAMCEST a través de la medición de los tiempos en el mismo y la evolución intrahospitalaria antes y durante el aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) debido a la pandemia por COVID-19, en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) con exclusividad en la atención de pacientes con enfermedad por coronavirus.

Materiales y métodos

Mediante un diseño retrospectivo se analizaron las epicrisis de una cohorte prospectiva de 1906 pacientes que se internaron por síndrome coronario agudo (SCA) en Unidad Coronaria de un hospital público de CABA, en el período comprendido entre septiembre de 2008 y abril de 2021 (Figura 1). Se excluyeron todos aquellos SCA sin elevación del segmento ST (n=727) y los IAMCEST sin datos de tiempos y/o evolución (n=830). En los 349 pacientes seleccionados, se establecieron 2 grupos por criterio temporal (punto de corte: 29 de marzo de 2020, establecido por la fecha de Decreto 297/2020 del ASPO): era pre COVID-19 (PC) (n=312; 89%) y COVID-19 (C) (n=37; 11%). A su vez se realizó un subanálisis de los pacientes según hubieran sido, o no, derivados de otro hospital (derivados o no derivados). Se analizaron la prevalencia de factores de riesgo, los antecedentes cardiovasculares y las características de ingreso y evolución (Tabla 1), así como el flujo coronario medido en hemodinamia por los grados TIMI (Figura 2). Se determinaron los tiempos: desde el inicio de dolor hasta la llegada al hospital (Figura 3), puerta-balón (Figura 4) y ventana (inicio de dolor - balón) (Figura 5).

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron mediante porcentajes y las variables cuantitativas como media y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), según su distribución. Las comparaciones entre variables se realizaron mediante test de Chi-cuadrado, test de T o test de Wilcoxon. Se consideró como significativo un valor de p< 0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa Stata MP-64 (STATA Corporation, College Station, TX®).

Consideraciones éticas

Por no requerirse datos personales ni seguimiento, no fue necesario el consentimiento informado para la inclusión en el trabajo, según lo expresado en la ley nacional 25.326 de Hábeas Data (Protección de Datos Personales).

Resultados

Se incluyeron 349 pacientes con una media de edad de 61±12 años (82% hombres) con diagnóstico de IAMCEST. Los grupos estaban formados por: 37 C y 312 PC. En la Tabla 1, al analizar los aspectos demográficos, factores de riesgo, antecedentes, características de ingreso, evolución y análisis de subgrupos según derivados o no, se observó una mayor proporción de IAMCEST en el grupo COVID-19, respecto al total de ingresos (14,7% vs. 10,5%; p=0,003), posiblemente en detrimento de la consulta de otras patologías. Con la excepción de la dislipemia (más frecuente en la cohorte pre COVID-19: 31% vs. 14%; p=0,026), las características clínicas no mostraron diferencias entre los grupos. En forma contraria, en la era COVID-19, especialmente en pacientes no derivados, se vislumbró, con tendencia a la significancia estadística, mayor requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) (20% vs. 6%; p=0,079) a costa de la demora en el acceso a los sistemas de salud. Durante la angioplastia coronaria, se logró mayor flujo coronario TIMI 2 en los pacientes no derivados en la era COVID-19, respecto a la era pre COVID-19, con una diferencia estadísticamente significativa (20% vs. 3%; p=0,034) (Figura 2).

Al analizar los tiempos de atención en el IAMCEST, no mostraron diferencias estadísticamente significativas (Figuras 3, 4 y 5). Sin embargo, se observó, entre pacientes no derivados, un tiempo ventana mayor en la era COVID-19, con una diferencia en la mediana de 59 minutos (299 min, RIC 25-75: 180-585 vs. 240 min, RIC 25-75: 170-445; p=0.378).

Discusión

Estudios publicados en las guías internacionales de IAMCEST remarcan la importancia de los tiempos en el IAMCEST como parámetro de calidad de atención y pronóstico.

La pandemia por COVID-19 ocasionó dificultades en los accesos al sistema de salud de otras patologías, probablemente por una combinación de la evasión en la asistencia médica a causa del distanciamiento social y la preocupación por contraer la COVID-19 en los hospitales, lo que llevó al subdiagnóstico, como a la falta de control y tratamiento de sus patologías de base.

A pesar de que nuestro estudio no mostró diferencias en los tiempos del IAM en la era de la COVID 19, resultó clave para demostrarnos que debemos implementar nuevas estrategias para mejorar los tiempos y de esa forma aproximarnos a los propuestos por las guías internacionales, así como debemos continuar con evaluaciones permanentes en todo el sistema de salud, lo que aportaría un mayor número de pacientes en la era COVID-19 que nos permitan evidenciar realmente el impacto ocasionado, en pos de mejorar uno de los parámetros asociados con la calidad de atención y consecuentemente con el pronóstico de nuestros pacientes.

Limitaciones

Entre las limitaciones del estudio se destaca que los datos provienen de un único centro, restringiendo la posibilidad de extrapolar los resultados al resto de los hospitales, públicos y privados, de CABA como del resto del país. Por otro lado, no se realizó seguimiento a largo plazo para evaluar la evolución extrahospitalaria.

Conclusiones

Este análisis muestra que, del total de ingresos, existió una mayor proporción de IAMCEST en la era COVID-19, posiblemente en detrimento de la consulta de otras patologías. Contrariamente a la era pre COVID-19, existió una mayor proporción de pacientes derivados en la era COVID-19 (inversión del porcentaje respecto a la era previa), probablemente a consecuencia de la exclusividad de nuestro centro en la atención de pacientes con COVID-19 (sospechosos o con la enfermedad), lo que dificultó el acceso y atención de pacientes no derivados. Pese a dichas dificultades, no se observaron diferencias en los tiempos en los períodos evaluados.

1. Consenso de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. Actualización focalizada. 2020 área de Consensos y Normas – Rev Argent Cardiol 2020;88(Supl 3):1-18.

2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506.

3. Declaración de posición de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), el American College of Cardiology (ACC) y el American College of Emergency Physicians (ACEP). Manejo del infarto agudo de miocardio durante la pandemia. Consenso de sociedades norteamericanas.

4. Guo T, Fan Y, Chen M, Chen M, Wu X, Zhang L, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;5(7):811-8.

5. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C, Garberich R, Jaffer F, et al. Reduction in ST-segment elevation cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19 pandemic. JACC 2020;75(22):2871-2.

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Impacto de la pandemia por COVID-19 en los tiempos de atención de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

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