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Revisión anual

Mensajes para llevar a casa sobre amiloidosis

Mariano D’Alessandri, Jorge Thierer

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(157): 0289-0291 


Durante esta entrega realizaremos un breve comentario sobre mensajes importantes a tener en cuenta a la hora de sospechar, diagnosticar adecuadamente, tratar y acompañar a nuestros pacientes con amiloidosis.
Comentaremos brevemente la historia de la patología, sus variantes que se clasifican en: amiloidosis de cadenas livianas (AL) y amiloidosis por transtiretina (ATTR), que a su vez se subdivide en la forma mutante (ATTRm) y la forma salvaje (wild type, ATTRwt)1,2. Discutiremos el valor de los diferentes métodos de imágenes que con el incremento de la tecnología han pasado a ser uno de los pilares fundamentales a la hora de sospechar y diagnosticar la patología, tanto el ecocardiograma, la resonancia magnética nuclear cardíaca y la medicina nuclear con la centellografía marcada con fosfonatos.
Hasta hace poco tiempo el tratamiento cardiovascular se basaba en el tratamiento de sostén y carecíamos de drogas que modificaran sustancialmente el pronóstico. Hoy en día, con el advenimiento de nuevas opciones terapéuticas, estas empiezan a demostrar la capacidad de mejorar el pronóstico de una enfermedad cuyo diagnóstico implicaba elevada mortalidad a corto plazo.


Palabras clave: amiloidosis, insuficiencia cardíaca.

In this issue, we will make a brief summary of important messages to take into account when suspecting, properly diagnosing, treating and accompanying our patients with amyloidosis.
We will briefly comment on the history of the pathology, and distinguish its variants that are classified into: light-chain amyloidosis (AL) and transthyretin amyloidosis (ATTR), which in turn is subdivided into the mutant form (ATTRm) and the wild form (wild type, ATTRwt) (1-2). We will discuss the value of the different imaging methods that with the increase in technology have gone from being diagnosed by endomyocardial biopsy to non-invasive methods such as echocardiography, cardiac nuclear magnetic resonance and disphosphonate scintigraphy.
Until recently, cardiovascular treatment was based on supportive treatment and we lacked drugs that would substantially modify the prognosis. Today, with the advent of new therapeutic options, they begin to demonstrate the ability to improve the prognosis of a disease whose diagnosis implied high mortality in the short term.


Keywords: amyloidosis, heart failure.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-09-01 | Aceptado 2020-10-04 | Publicado 2020-12-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

1. El término amiloidosis fue adoptado, por primera vez, por el patólogo Rudolf Virchow, en 1854. Amiloidosis hace referencia a la afección de diversos órganos como consecuencia del depósito de amiloide en diversos tejidos, ya sea en el contexto de una afección sistémica o de una forma localizada3. Es una patología multisistémica que puede afectar corazón, sistema nervioso, riñón y médula ósea, entre otros sistemas.

2. Se produce por el inadecuado plegado a nivel de la proteína B amiloide, por lo que se producen fibrillas insolubles de pequeño tamaño entre 5 y 25 kDa que se depositan en el intersticio de los tejidos afectados. Existen más de 30 diferentes precursores que tienen la capacidad de transformarse en fibrillas amiloides2-4.

3. La amiloidosis se divide en formas primarias y secundarias, siendo estas últimas infrecuentes, aunque generalmente no generan afección cardíaca evidente. Dentro de las formas primarias la más diagnosticada en países desarrollados es la tipo AL o de cadenas livianas, y el otro tipo es la amiloidosis ATTR (transtiretina), la cual se subdivide entre la forma mutante (ATTRm) y la forma salvaje (wild type, ATTRwt)5-7. La más frecuente dentro de las amiloidosis primaria es la amiloidosis AL (78%), seguida por la amiloidosis ATTR, tanto hereditaria (7%) como wild type (6%)8.

4. La amiloidosis de tipo AL es un trastorno hematológico de las células plasmáticas, estrechamente relacionado, pero diferente, al mieloma múltiple (MM). Es originada por la proliferación de un clon anormal de dichas células que sobreproducen cadenas ligeras del tipo kappa o menos comúnmente lambda. En contraposición con el MM, la amiloidosis AL posee menos de un 20% de afección de la médula ósea por células plasmáticas, y las manifestaciones clínicas se deben a la formación de tejido amiloide circulante. Se estima que la amiloidosis AL tiene una incidencia anual en los Estados Unidos anual ajustada por edad de10,5 casos por millón de personas por año9. El compromiso en la AL es fundamentalmente renal (70-80% de los casos) en los que se encuentra generalmente síndrome nefrótico, proteinuria e insuficiencia renal y cardíaca (en 50-70%). Menos frecuentes son la afección de tejidos blandos (17%), nervios periféricos con neuropatía sensitivo motora (15%), sistema nervioso autónomo con hipotensión ortostática frecuentemente (15%) y tracto gastrointestinal (10%)10,11. Es importante realizar pruebas genéticas para determinar el pronóstico de cada paciente y guiar las conductas terapéuticas. La sobrevida depende de dos factores principales: la extensión del daño cardíaco y la carga biológica de células plasmáticas.

5. En la ATTR la proteína alterada es la transtiretina (TTR) o prealbúmina, un tetrámero que transporta tiroxina y proteína transportadora de retinol. En la ATTRm existen aproximadamente 120 mutaciones descriptas en dicha proteína. En cuanto a las manifestaciones clínicas, son tanto neurológicas como cardíacas y dependen fundamentalmente de la mutación afectada12. La ATTRwt se da mayoritariamente en pacientes mayores de 65 años y de sexo masculino con compromiso cardíaco generalmente. Las manifestaciones más frecuentes incluyen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, aunque en fases avanzada se puede observar deterioro de la misma (85-90%), fibrilación auricular (65%), el síndrome del túnel carpiano (33 a 50%), la ruptura del tendón del bíceps (33%), el síncope (12%) y la estenosis espinal a nivel lumbar13. La sobrevida en la ATTR es mayor que en la AL.

6. En los exámenes complementarios, en el electrocardiograma (ECG) podemos observar típicamente la presencia de microvoltaje coexistente con incremento de los espesores parietales aumentados siendo más frecuente en la tipo AL, patrón de seudoinfarto14. En la analítica de laboratorio encontraremos anemia, insuficiencia renal e hipercalcemia. Siendo más específicos, buscaremos inmunofijación en suero y orina de cadenas kappa y lambda y en casos de insuficiencia cardíaca o daño miocárdico podemos observar elevación de troponina y péptidos natriuréticos como el BNP o NT-proBNP, cuyos aumentos hablan de un pronóstico más sombrío15,16.

7. El ecocardiograma se caracteriza por un aumento de los espesores parietales del ventrículo izquierdo (VI >15 mm), que no es una verdadera hipertrofia sino infiltración de las fibrillas amiloideas, y puede ser simétrico o asimétrico. A menudo el depósito de las fibrillas de amiloide brinda una apariencia característica a la ecogenicidad del miocardio engrosado, definida como “centelleo granular” (sparkling). Las válvulas cardíacas también pueden verse afectadas por la amiloidosis y se presentarán engrosadas; la infiltración del septum interauricular sin respetar la fosa oval es otro hallazgo característico. También podemos observar dilatación biauricular y alteración en el flujo mitral conforme cambia hacia estadios más avanzados, evolucionando a un patrón de tipo restrictivo; el tiempo de desaceleración es uno de los parámetros pronósticos más importantes, tal es así que un tiempo menor a 150 ms nos habla de una sobrevida menor de 1 año. Además, a través del Doppler tisular las velocidades del anillo mitral septal y lateral se podrá evidenciar la disminución tanto de las velocidades sistólicas (onda s´) como diastólicas (onda e´ y a´) y un patrón descripto como 5-5-5, es decir que todas las velocidades tisulares son menores a los 5 cm/s y que se presenta en estadios avanzados de la enfermedad. En el análisis de deformación longitudinal global (strain longitudinal global, SLG) se identifica un claro deterioro de la deformación longitudinal de los segmentos basales y mediales del VI, respetando los segmentos apicales (patrón descripto por los hallazgos en el mapa polar como “cereza en el top” o “bandera de Japón”). La relación entre la fracción de eyección conservada y el strain longitudinal reducido es un fuerte criterio diagnóstico17-20.

8. En cuanto a la resonancia magnética nuclear cardíaca, la determinación de la presencia de realce tardío con gadolinio es parte esencial del estudio. Estas áreas se identifican como zonas hiperintensas (blancas) en las imágenes tardías, mientras que el miocardio normal es hipointenso (negro). De esta forma en la AC se identifica acúmulo de gadolinio en áreas con aumento del volumen extracelular (VEC) miocárdico; tal aumento del VEC resulta de la expansión de los depósitos de amiloide al espacio extracelular. Los patrones más comunes hallados en la AC AL y la AC TTR son el subendocárdico y el transmural, respectivamente. La técnica de mapeo T1 es de suma utilidad para evaluar la carga de amiloide miocárdica y la respuesta de los miocitos a la infiltración, lo que permite el monitoreo y el cambio eventual de la terapia, incluso cuando la función cardíaca es normal21. El depósito de amiloide determina un aumento de T1 en la fase previa al contraste y reduce el T1 en la fase poscontraste debido al aumento del espacio extracelular por la infiltración amiloide22.

9. Centellografía marcada con bifosfonatos: es el método de excelencia para diagnóstico de ATTR por su alta especificidad y sensibilidad, ha permitido concluir que en aquellos pacientes con captación patológica y baja sospecha de amiloidosis AL, el diagnóstico de ATTR puede ser establecido23.

10. En cuanto al tratamiento, la AL se divide en las complicaciones de la insuficiencia cardíaca y el tratamiento específico para la discrasia celular con inmunoterapia y quimioterapia o el trasplante autólogo de medula ósea (TAMO). En cuanto a la ATTR dividiremos el tratamiento en silenciadores TTR, estabilizadores TTR y finalmente agentes que intentan romper las fibrillas amiloides depositadas. Entre las drogas estabilizantes de la TTR, tal vez, en el último tiempo el más familiar es el tafamidis que es un agente oral estabilizador de TTR que se une a los tetrámeros de TTR en circulación y previene su descomposición en monómeros inestables amiloidogénicos que mostró en el ensayo ATTR-CA una disminución en la mortalidad y hospitalización por causa cardiovascular24. El difunisal, un AINE que se une de forma no selectiva al sitio de unión de T4 de TTR y estabiliza los tetrámeros de TTR; aunque no recibió la aprobación de la FDA ni la EMA, en algunos países se utiliza por su bajo costo25,26. En cuanto a drogas que reducen su síntesis a nivel hepático tenemos: al inotersen, al patisirán y al vutisirán, que requieren más información en cuanto a nivel cardiovascular ya que se centran más que nada en el tratamiento de la polineuropatía. Y entre las drogas que alteran el depósito de amiloide en los tejidos se encuentra la doxicilina, que altera los depósitos de TTR y reduce los marcadores asociados con los tejidos afectados por amiloide, y el ácido tauroursodesoxicólico (TUDCA), un ácido biliar endógeno, redujo significativamente la agregación de fibrillas y disminuyó los biomarcadores de apoptosis y oxidación, aunque se necesitan más estudios para conocer adecuadamente su efecto27.

Conclusión

Durante esta última entrega hemos tratado de resumir en diez ítems los conceptos más importantes sobre esta patología de difícil abordaje. Creemos firmemente en que el enfoque multidisciplinario es la mejor manera de encaminar dicha nosología que tiene una presentación proteiforme generalmente infradiagnosticada en la población general para así tener herramientas adecuadas a la hora de sospechar, diagnosticar y tratar a nuestros pacientes con amiloidosis.

  1. Izumiya Y, Takashio S, Oda S, Yamashita Y, Tsujita K. Recent advances in diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. J Cardiol. 2018; 71(2):135-43.

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  5. Izumiya Y, Takashio S, Oda S, Yamashita Y, Tsujita K. Recent advances in diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. J Cardiol. 2018;71(2):135-43.

  6. Fontana M, Corovic A, Scully P, Moon JC. Myocardial Amyloidosis: The Exemplar Interstitial Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2019; 12(11 Pt 2):2345-56.

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Autores

Mariano D’Alessandri
Residente de Cardiología. CEMIC. CABA..
Jorge Thierer
Jefe de Unidad de Insuficiencia Cardíaca. CEMIC. CABA..

Autor correspondencia

Mariano D’Alessandri
Residente de Cardiología. CEMIC. CABA..

Correo electrónico: marianodalessandri87@gmail.com

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Mensajes para llevar a casa sobre amiloidosis

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 157

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Revista del CONAREC
Número 157 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Mensajes para llevar a casa sobre amiloidosis

Autores
Mariano D’Alessandri, Jorge Thierer

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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