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Revisión por expertos

Cierre de Orejuela Auricular Izquierda: Estado actual y direcciones futuras

Aníbal Damonte

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(157): 0284-0288 


La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, y es causa mayor de morbimortalidad, secundaria al stroke cardioembólico.
La anticoagulación es un método efectivo de prevención del stroke y la embolia sistémica en pacientes con FA, pero presentan múltiples limitaciones que determinan su subutilización. A pesar de la introducción de nuevos fármacos anticoagulantes de acción directa, los beneficios siguen siendo contrarrestados por el riesgo de sangrado. De tal forma que en la práctica clínica aproximadamente 40% de los pacientes con FA no reciben tratamiento antitrombótico para la prevención del mismo.
Datos provenientes de estudios en autopsias, cirugías y ecocardiogramas transesofágicos sugieren que en los pacientes con FA no valvular, 90% de los trombos se localizan en la orejuela izquierda. Estas observaciones proporcionan la racionalidad del cierre de la misma, como método de prevención de las complicaciones embólicas de la FA.
El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda ha sido evaluado en estudios randomizados contra warfarina, y más recientemente contra los anticoagulantes de acción directa, demostrando su no inferioridad en la prevención del stroke cardioembólico, y una significativa reducción del sangrado mayor. Múltiples registros han demostrado el alto éxito y la seguridad del procedimiento. Constituye una alternativa eficaz y segura para la prevención del stroke y la embolia sistémica en pacientes adecuadamente seleccionados. La identificación d


Palabras clave: fibrilación auricular, orejuela auricular izquierda, cierre percutáneo.

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, and is a major cause of morbidity and mortality secondary to cardioembolic stroke.
OACs are an effective method to prevent stroke and systemic embolism in patients with AF; but they have multiple limitations that determine their underutilization. Benefits are still offset by bleeding, so much so that in clinical practice it is observed that approximately 40% of patients with AF do not receive antithrombotic treatment for the prevention of cerebrovascular accident.
Data from autopsy, surgical and TEE studies suggested that in patients with nonvalvular AF, 90% of thrombi are located in the left atrial appendage. These observations provide the rationale for its closure as a method of preventing cerebrovascular accident and systemic embolism in patients with AF.
Percutaneous closure of the left atrial appendage has been evaluated in randomized studies against warfarin, and more recently against direct oral anticoagulants, demonstrating its non-inferiority in the prevention of cardioembolic stroke, and a significant reduction in major bleeding. Multiple registries have demonstrated the high success and safety of the procedure. It is an effective and safe alternative for the prevention of stroke and systemic embolism in appropriately selected patients. The identification of these patients must


Keywords: atrial fibrillation, left atrial appendage, percutaneous closure.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-07-20 | Aceptado 2020-08-18 | Publicado 2020-12-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Dispositivo Amplatzer.

Figura 2. Dispositivo Watchman.

Figura 3. Dispositivo LAmbre.

Figura 4. En el panel superior, imágenes de ETE y angiografía de OAI preoclusión. En el panel inf...

Tabla. Complicaciones del Cierre de Orejuela Izquierda

Racionalidad del cierre de la orejuela izquierda

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente. Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad, de tal forma que los pacientes mayores de 80 años presentan FA en aproximadamente un 13%1. Su prevalencia aumentará en los próximos años, con un fuerte impacto en el sistema de salud.

El stroke cardioembólico es la principal complicación de la FA, siendo conocido desde hace tiempo, que los pacientes con FA presentan 5 veces más riesgo de stroke que quienes no la padecen, y que el stroke relacionado a la FA se acompaña de mayor grado de incapacidad permanente y mortalidad en relación a otros tipos de stroke.

Los anticoagulantes orales (ACO) son un método efectivo de prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con FA2, pero presentan múltiples limitaciones que determinan su subutilización. Cuando observamos grandes registros como el PINNACLE, con más de 400.000 pacientes con FA, solo el 50% recibían ACO3. A pesar de la introducción de nuevos fármacos anticoagulantes de acción directa (ACOD), los beneficios siguen siendo contrarrestados por el riesgo de sangrado. De tal forma que en la práctica clínica se observa que, si bien uno de cada 10 pacientes presenta contraindicación para anticoagulación4, aproximadamente 40% de los pacientes con FA no reciben tratamiento antitrombótico para la prevención del stroke5, y en Latinoamérica, la mayoría de los pacientes anticoagulados siguen siendo tratados con antagonistas de la vitamina K6.

Independientemente de las ventajas de los ACOD sobre los antagonistas de la vitamina K, todos los ensayos clínicos han demostrado que, aun con estos nuevos fármacos, la tasa de sangrado mayor anual sigue siendo alrededor de 3% y la tasa de discontinuación del tratamiento, en el contexto de un ensayo clínico, es de 20-30%, y en la práctica clínica puede ser aún mayor7.

Datos provenientes de estudios en autopsias, cirugías y ecocardiogramas transesofágicos (ETE) sugieren que en los pacientes con FA no valvular, 90% de los trombos se localizan en la orejuela auricular izquierda (OAI)8. Estas observaciones proporcionan la racionalidad del cierre de la misma como método de prevención del stroke y la embolia sistémica en pacientes con FA.

La resección quirúrgica de la OAI se realiza desde 1949, y el cierre percutáneo de la misma comenzó a realizarse en 2001 con el PLAATO, (primer dispositivo desarrollado para este fin). Posteriormente se incorporaron las primeras generaciones de los dispositivos Watchman y Amplatzer.

Resultados Clínicos del cierre

de la orejuela izquierda (COI)

Esta actualización se focaliza en el dispositivo de Watchman, que fue aprobado por FDA en marzo de 2015 y con el que se han realizado más de 40.000 implantes en EE.UU. desde su aprobación, y en los dispositivos Amplatzer Cardiac Plug y Amplatzer Amulet. Su efectividad se respalda en un extenso programa de investigación clínica.

El éxito del procedimiento es actualmente superior al 95% en ensayos clínicos y registros multicéntricos, y la tasa de complicaciones se ha reducido a menos del 3%, con una tasa de complicaciones mayores del 1,5%.

Dos estudios randomizados utilizando el dispositivo Watchman (Protect-AF y Prevail) han demostrado la no inferioridad del cierre de orejuela vs. la warfarina en la prevención del stroke y una reducción significativa de la hemorragia intracerebral, la mortalidad y el sangrado mayor, a cinco años de seguimiento9.

Recientemente, un tercer estudio randomizado, PRAGUE-17, aleatorizó 402 pacientes con alto riesgo cardioembólico y alto riesgo de sangrado, a cierre de orejuela con dispositivos Amulet o Watchman vs. ACOD, demostrando la no inferioridad de una estrategia no farmacológica en prevención de eventos adversos cardiovasculares, neurológicos y de sangrado a 20 meses de seguimiento10.

Además de los ensayos clínicos randomizados vs. warfarina, el dispositivo Watchman ha sido evaluado en un reciente registro prospectivo, multicéntrico europeo (EWOLUTION Registry), en más de 1000 pacientes, 70% de los cuales presentaban contraindicaciones para ACO. A 1 año de seguimiento, se observó una reducción del 80% de la tasa de stroke observada vs. la esperada de acuerdo al score CHA2DS2-VASc y del 52% en la tasa de sangrado mayor observada vs. la esperada de acuerdo al score HASBLED11.

De manera similar, un estudio prospectivo, observacional, recientemente publicado, incluyó 1088 pacientes portadores de FA, con alto riesgo cardioembólico y alto riesgo de sangrado, utilizando el dispositivo Amulet. El punto final primario fue mortalidad y stroke a 2 años de seguimiento, evidenciándose una reducción del 67% en la tasa de stroke observada vs. la esperada de acuerdo a scores12.

En un registro retrospectivo de la experiencia inicial en Latinoamérica, el cierre percutáneo de la OAI con el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug, en pacientes con FA, alto riesgo cardioembólico y contraindicaciones para la ACO, fue factible, con alta tasa de éxito y complicaciones intrahospitalarias similares a reportes previos, durante la curva de aprendizaje del procedimiento. No se reportaron muerte, ACV o isquemia miocárdica intrahospitalaria. Todos los pacientes fueron seguidos a 30 días, no reportándose nuevos eventos. En el 81% se realizó ETE a 30 días, sin evidencias de flujo a la OAI, ni trombo sobre el dispositivo13.

Indicaciones del cierre de OAI

De acuerdo a las guías internacionales más recientes, el cierre de la OAI se recomienda en pacientes con contraindicación o dificultades para la ACO.

Diferentes consensos de opinión coinciden en que debe ser considerado en las siguientes situaciones clínicas14.

Stroke isquémico recurrente a pesar de tratamiento con ACO.

• Antecedente de stroke hemorrágico.

• Sangrado digestivo recurrente.

• Comorbilidades (p. ej., angiopatía cerebral amiloide).

• Intolerancia a ACOD.

Dispositivos disponibles en Argentina

El Amplatzer Amulet TM (Abbott, USA) consiste en un lóbulo y un disco de nitinol autoexpandibles, con tela de poliéster en su interior, conectados por una cintura flexible. El lóbulo se posiciona en el cuello de la orejuela izquierda, estabilizado por alambres de retención, mientras que el disco sella la boca de la orejuela (Figura 1).

La posición proximal del dispositivo facilita su posicionamiento apropiado, independientemente de la anatomía distal de la orejuela y de la presencia de múltiples lóbulos distales. El amplio rango de tamaños (16 a 34 mm, de acuerdo con el diámetro del lóbulo) hace posible ocluir orejuelas con dimensiones, a nivel del cuello, de 11 a 31 mm de diámetro. Se libera a través de una vaina con doble curva de 10,12 y14 F, de acuerdo al tamaño del dispositivo.

El dispositivo WATCHMAN TM (Boston Scientific, USA) consiste en una estructura de nitinol autoexpandible con diez anclajes de fijación activa diseñados para sujetar el tejido y lograr estabilidad, cubierta por una membrana de PET (polietilen tereftalato) de 160 micras. Se encuentra disponible en 5 tamaños: 21, 24, 27, 30 y 33 mm. Utiliza una vaina de 14 F. El tamaño del dispositivo se selecciona de acuerdo al diámetro mayor, medido a nivel del ostium, permitiendo cerrar orejuelas con diámetro de 17 a 31 mm a dicho nivel (Figura 2).

El dispositivo LAmbre TM (Lifetech Scientific Co Ltd, China) es el de más reciente disponibilidad en nuestro país. Consiste en un paraguas y un disco, conectados por una cintura de 4 mm de longitud. Ofrece la posibilidad de distintos tamaños de disco para el mismo tamaño de paraguas. Presenta doble sistema de estabilización, consistente en ganchos y anclas en forma de “u” para aferrarse a trabéculas y músculos pectíneos. Presenta como ventaja su liberación a través de vainas de 8-10 F (Figura 3).

Estrategia del Procedimiento

1) Premedicación: habitualmente se debe premedicar con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.

2) El procedimiento se realiza bajo anestesia general, salvo que se utilice eco intracavitario (ICE), lo cual es muy infrecuente en nuestra región.

3) El ecocardiograma transesofágico (ETE) es fundamental durante diferentes etapas del procedimiento, incluyendo la guía de la punción transeptal, evaluación de las dimensiones de la orejuela izquierda y su morfología, la alineación del sistema de liberación, la liberación del dispositivo, el control posliberación, y la evaluación de posibles complicaciones (p. ej.: derrame pericárdico, formación de trombos).

4) Luego de la punción transeptal, se debe heparinizar al paciente, para lograr un ACT >250 seg (algunos operadores, suministran la mitad de la dosis de heparina antes de la punción, para evitar la formación de trombos en el set de punción).

5) Con un catéter pigtail centimetrado, se realiza angiografía de la orejuela, habitualmente en proyección oblicua anterior derecha (OAD) craneal, donde mejor visualizaremos la boca y el cuello de la misma y realizaremos la medición de sus diámetros. La proyección OAD caudal es más apropiada para identificar el número de lóbulos (sin embargo, esa información la podemos obtener a través de una minuciosa evaluación con ETE en múltiples vistas o de una TAC multicorte previa).

6) En base a las mediciones realizadas por ETE y angiografía, se determina el tamaño del dispositivo a utilizar. Es muy importante, en este punto, determinar previo a las mediciones que el paciente no se encuentre hipovolémico, por lo cual luego de la punción transeptal se debe medir la presión auricular izquierda y optimizar las condiciones de la volemia, ya que la orejuela es una cavidad muy complaciente y sus dimensiones varían mucho con las condiciones de carga (esto podría determinar el subdimensionamiento del tamaño del dispositivo).

7) Evaluación de criterios de oclusión exitosa: se debe realizar una minuciosa evaluación de la configuración del dispositivo por fluoroscopia, ETE y angiografía, para confirmar la ausencia de flujo a la orejuela, descartar la presencia de leaks o flujo periprotésicos, y cuantificarlos en caso de evidenciarlos. Mencionaremos los criterios de configuración y posicionamiento apropiados para los dos dispositivos más utilizados.

Amplatzer Amulet

Compresión del lóbulo.

Separación entre lóbulo y disco.

Concavidad del disco hacia la aurícula izquierda.

Posición del lóbulo en vista 46-60 grados del ETE distal a circunfleja.

Watchman

Se deben cumplir los criterios PASS (por su sigla en inglés)

Position.

Anchor (anclaje apropiado a través del test de estabilidad).

Size (compresión del 8-20% del tamaño original).

Seal (cobertura completa del ostium).

Complicaciones del Cierre de Orejuela

Izquierda

De las complicaciones mencionadas, debemos enfatizar que los leaks pequeños (< 5 mm) no se correlacionan con eventos clínicos en el seguimiento15.

Respecto a la trombosis relacionada con el dispositivo, está descripta en diferentes estudios entre el 2-4%, y su presencia se relaciona con mayor incidencia de stroke16. Por lo tanto, el seguimiento con imágenes (ETE o tomografía multicorte) entre 45-60 días posimplante es fundamental para una detección precoz de una posible trombosis y su tratamiento (ACO por período de 6-8 semanas) y reevaluación imagenológica posterior.

Direcciones Futuras

1) Nuevos dispositivos.

2) Estudios randomizados en curso.

3) Procedimientos combinados (Ablación de FA + COI; TAVI + COI)

4) Evaluación mediante diferentes técnicas de imágenes.

Varios estudios randomizados se encuentran actualmente en curso para establecer el rol del cierre de la OAI en un amplio espectro de pacientes con FA.

• ASAP-TOO evalúa la seguridad y efectividad del cierre de la OAI en más de 800 pacientes no elegibles para ACO crónica.

• El estudio clínico OPTION examina si el cierre de la OAI con el dispositivo de Watchman es una alternativa razonable a la ACO en 1600 pacientes con FA, luego de un procedimiento de ablación.

• El ensayo clínico CATALYST compara el dispositivo AMULET vs ACOD en más de 2600 pacientes con FA.

• CHAMPION-AF comparará la nueva generación del dispositivo Watchman vs. ACOD en pacientes con bajo riesgo de sangrado.

En referencia al rol de nuevas técnicas de imágenes, para la planificación del procedimiento de cierre de OAI, la tomografía computada cardíaca multicorte es utilizada con frecuencia cada vez mayor, ya que constituye un método rápido de evaluación no invasiva de la OAI y estructuras adyacentes. Proporciona imágenes multiplanares de alta calidad y reconstrucciones tridimensionales que facilitan una mayor exactitud en la selección del tamaño del dispositivo a utilizar y tiene la capacidad, en situaciones anatómicas desafiantes, de permitir la impresión 3D de la OAI, para una planificación más exacta del procedimiento17.

Conclusiones

Diferentes registros contemporáneos de manejo de ACO muestran la necesidad de una alternativa no farmacológica para la prevención del stroke en la FA.

Existe evidencia creciente y consistente de estudios randomizados con seguimiento a largo plazo y registros multicéntricos que apoyan fuertemente el cierre de la orejuela auricular izquierda como alternativa a la ACO.

Datos recientes demuestran la no inferioridad del cierre de la OAI vs. ACOD en la prevención de eventos mayores cardioembólicos y sangrados mayores.

La selección de los pacientes que más se beneficiaran de esta intervención depende de la evaluación por un equipo multidisciplinario que considere, en cada caso individual, el riesgo cardioembólico, el riesgo de sangrado bajo tratamiento ACO crónico y el riesgo relacionado a la intervención.

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Autores

Aníbal Damonte
Jefe del Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Aníbal Damonte
Jefe del Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Rep. Argentina.

Correo electrónico: damontea@icronline.com.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 157

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Revista del CONAREC
Número 157 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Cierre de Orejuela Auricular Izquierda: Estado actual y direcciones futuras

Autores
Aníbal Damonte

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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