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Desconexión de endoprótesis abdominal infrarrenal: “atando cabos”.

Guillermo Pérez, Manuel Cabral, Lucas Campana, Rodrigo Meléndez Bernard, Esteban Mendaro, Marcela Degrange

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(157): 0318-0321 


El tratamiento quirúrgico es considerado el gold standard para los aneurismas de aorta abdominal (AAA). Sin embargo, el tratamiento endovascular ha sido universalizado por ser menos cruento y es el más adecuado para pacientes de alto riesgo quirúrgico, por lo que se ha convertido en el método de elección en muchos centros.
Se presenta el caso de un hombre de 77 años con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, dislipemia y diabetes), con antecedentes cardiovasculares de colocación de endoprótesis aórtica bisegmentada y aortobiilíaca, por AAA infrarrenal de 7 cm de diámetro, asintomático.
Durante el seguimiento a 5 años, se evidencia por tomografía axial computarizada (TAC) desconexión de la extensión proximal con leak masivo tipo III y aumento de tamaño del aneurisma. Es evaluado por Servicio de Diagnóstico y Tratamiento endovascular de nuestro centro, al que ingresa asintomático y de forma programada para evaluación y eventual tratamiento.
Durante la realización de angiografía se evidencia AAA infrarrenal de más de 7 cm, con evidencia de desacople de segmento proximal (leak tipo III), asociado a oclusión de la rama ilíaca derecha. Se logra reconectar ambos segmentos mediante una guía Lunderquist, liberando una extensión aórtica VELA® a nivel del sitio de la desconexión. En un control posterior se detecta fuga distal, que persiste después de impactar la extensión con balón elastomérico, y se decide la colocación de una segunda endoprótesis proximal a la bifurcación ilíaca, con exclusión total del aneurisma, sin evidencia de leak.
Evoluciona hemodinámicamente estable y se le otorga egreso hospitalario.
La innovación en la técnica descripta radica en la complejidad de doble abordaje mediante la utilización de una guía Lunderquist de extrasoporte, ya que los casos reportados en la bibliografía son escasos. En nuestro centro se obtuvo un resultado satisfactorio, sin complicaciones, por lo que esta técnica puede representar una buena opción en la reparación de los leaks masivos tipo III.


Palabras clave: aneurisma de la aorta, endofuga.

The gold standard treatment for abdominal aortic aneurysms (AAA) is surgical; however, endovascular repair (EVAR) has become widespread not only for high-risk surgical patients but as method of choice in many centres.
Here, we report the case of a 77-year-old male patient with cardiovascular risk factors such as hypertension, smoking, dyslipidemia and diabetes and medical history of aorto-bi-iliac endograft implant in another centre in 2011, for an asymptomatic infrarenal 7-cm-diameter AAA (see Figure 1).
During a five-year follow-up, disconnection of the proximal extension appeared in computerized tomography scan (CT scan), forming a massive type III leak and increase in aneurysm size; consequently, he was evaluated by the diagnostic and endovascular repair team of our centre, being admitted into the hospital asymptomatic and through a scheduled meeting.
During the angiography, infrarenal 7-cm-diameter AAA was revealed, with manifestation of proximal segment disconnection (type III endoleak), associated with occlusion in the right branch of the iliac artery (see Figure 2). Reconnection of both segments was achieved through a Lunderquist guidewire, deploying a VELA® proximal endograft at the site of the disconnection. In the posterior angiographic control, distal leak was detected, which persisted after impact with elastomeric balloon, deciding the implantation of a second endoprosthesis proximal to the iliac bifurcation, accomplishing total aneurysmatic exclusion without evidence of leak.
The patient evolved favourably, hemodynamically stable, being discharged from the hospital.
The innovation in the above described technique lies in the complexity of the dual approach through the use of an extra-stiff Lunderquist guidewire, since case reports like this are scarce in the bibliography. In our centre, a satisfactory result was reached, without further complications, constituting a good option for massive type III leak repair.


Keywords: aortic aneurysm, endoleak.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-08-07 | Aceptado 2020-11-10 | Publicado 2020-12-30


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Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Colocación de endoprótesis bisegmentada, aorto biilíaca (2011). *Dilatación aneurismá...

Figura 2. Desconexión de la extensión aórtica proximal con leak masivo tipo III. * Segmentos prox...

Figura 3. Reconexión de prótesis bisegmentada, mediante acceso Humeral derecho y Femoral izquierdo...

Figura 4. Ascenso por vía femoral izquierda un introductor de 17 F x 45 cm. de longitud, progresand...

INTRODUCCIÓN

El término aneurisma deriva de la palabra griega aneurysma, que significa “ensanchamiento”. Actualmente, un aneurisma se define como la dilatación de una arteria de carácter permanente y localizado, cuyo diámetro sobrepasa en un 50% el diámetro normal de la arteria. Como su diámetro depende de la edad, sexo, tamaño corporal y otros factores, en el caso de la aorta abdominal hay consenso generalizado en definir el aneurisma cuando la arteria alcanza un diámetro transversal mayor de 30 mm1.

En el 95% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se localizan a nivel infrarrenal y solo el 5% compromete la aorta suprarrenal2.

En su mayoría son fusiformes, infrarrenales y terminan en la bifurcación aórtica; sin embargo, en el 25% de los casos, las arterias ilíacas se encuentran comprometidas.

Se han identificado a la edad, el sexo masculino, antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el tabaquismo y la hipertensión como los factores de riesgo que se asocian con mayor frecuencia a la presencia de AAA2.

En 1990, Parodi et al., en Buenos Aires, llevaron a cabo el primer tratamiento endovascular del AAA y pese a que en la actualidad, la cirugía convencional es el tratamiento considerado gold standard para el AAA; no se puede desconocer que el tratamiento endovascular, que inicialmente se contemplaba solo para pacientes de alto riesgo quirúrgico o con abdomen hostil, se ha universalizado como método de reparación2.

CASO CLÍNICO

Varón de 77 años, hipertenso, tabaquista actual, dislipémico, diabético tipo II.

En el año 2011 presentó diagnóstico de AAA infrarrenal de 7 cm de diámetro, asintomático, en contexto de ecografía abdominal, realizándose la colocación programada de endoprótesis bisegmentada y aortobiilíaca en otro centro, procedimiento exitoso sin intercurrencias, egresando bajo doble antiagregación (Figura 1).

Durante el seguimiento a 5 años, el paciente se encontró asintomático, realizándose controles anuales mediante ecografía abdominal y angiotomografía axial computada (ATAC).

En septiembre de 2016 se detectó, mediante ATAC, desconexión de la extensión aórtica proximal con leak masivo tipo III (Figura 2) y aumento de tamaño del aneurisma. Fue evaluado por Servicio de Diagnóstico y Tratamiento endovascular de nuestro centro e ingresado de manera programada para reconexión endovascular.

Dicho procedimiento se realiza bajo anestesia general, monitoreo cardíaco, oximétrico y derivación para medición invasiva de tensión arterial (TAM), efectuándose campos y antisepsia sobre ambas regiones femorales y humeral derecha.

Se procede a efectuar abordaje quirúrgico a nivel de la arteria femoral izquierda, se coloca introductor de 5 F a nivel humeral derecho y se desciende por esta vía un catéter pig tail, el cual se localiza por encima de las arterias renales.

En la angiografía a este nivel se observa aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de más de 7 cm en sus diámetros mayores, con evidencia de desacople de segmento proximal (leak tipo III), asociado a oclusión de la rama derecha de la endoprótesis implantada.

Con el fin de efectuar su tratamiento endovascular, se logra reconectar los segmentos (Figura 3) y se asciende por vía femoral izquierda un introductor de 17 F y 45 cm de longitud, se progresa con una guía Lunderquist de extrasoporte y, sobre ella, una extensión aórtica proximal VELA® de 34-34 mm de diámetro por 80 mm de longitud (A34-34/C80-O20) (Figura 4).

Este sistema es liberado, bajo control angiográfico, a nivel del sitio de la desconexión, efectuándose un control posterior, con evidencia de fuga distal. Se impactó la extensión con balón elastométrico en múltiples oportunidades, y al persistir dicho leak distal se decidió la colocación de una segunda endoprótesis aórtica de 28 mm de diámetro por 75 mm de longitud (A28-28/C75-O20) que se libera de forma proximal a la bifurcación ilíaca, logrando exclusión total del aneurisma, sin evidencia de leak, resultando una variante de la técnica descripta en 2002 por Remi Brouard, publicada en el Journal of Endovascular Therapy7.

Luego de 48 horas, el paciente evoluciona hemodinámicamente estable, sin deterioro de la función renal, y se le otorga el egreso hospitalario con pautas de alarma, medidas higiénico dietéticas, bajo doble antiagregación, con control por consultorios externos para eventual resolución de oclusión de rama femoral derecha.

DISCUSIÓN

El tratamiento del aneurisma aórtico mediante técnicas endovasculares se introdujo a principios de la década de los noventa. La mayor ventaja de la endoprótesis está en su naturaleza menos invasiva y/o cruenta, que permite un posoperatorio de menor duración.

En pacientes con aneurismas de diámetro igual a 5 cm o mayor, con riesgo quirúrgico habitual, los estudios DREAM (Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Management Trial) (aneurismas >5 cm) y EVAR (Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair by Interventional Cardiologists trial) (aneurismas >5,5 cm) demostraron que la mortalidad hospitalaria con el tratamiento quirúrgico es mayor que con el endovascular, pero el beneficio inicial se pierde en los dos primeros años de seguimiento, no habiendo diferencias en la mortalidad global a 6 u 8 años. El grupo de tratamiento endovascular necesitó de mayor número de reintervenciones, derivadas de fallos de la prótesis, leaks (fugas) o ruptura del aneurisma durante el seguimiento3-5.

El factor limitante más importante en la actualidad para los procedimientos endovasculares, y que condiciona la elección de la cirugía convencional como tratamiento, es el factor anatómico. Para pacientes con anatomías aórticas más complejas, como aquellos con aneurismas próximos a las arterias renales o con arterias renales afectadas que no son aptos para la colocación de endoprótesis, la reparación abierta sigue siendo el procedimiento de elección3.

Los estudios EVAR y DREAM demostraron que los pacientes tratados por vía endovascular requieren mayor número de nuevas intervenciones en el seguimiento a largo plazo, sin impacto significativo en la mortalidad global4,5.

Se ha establecido que, si bien el seguimiento se puede hacer con diferentes métodos de diagnóstico, la tomografía computarizada multicorte con contraste endovenoso es el estudio de elección para evaluar la aparición de fugas dentro del mes posoperatorio, para luego repetir los controles a 6 y 12 meses y posteriormente una vez al año1.

Geoffrey H. White utilizó el término endoleak para describir la persistencia de flujo arterial en el saco aneurismático a pesar del tratamiento endovascular; la consecuencia de estas fugas es la ruptura del aneurisma durante el seguimiento, con el consecuente riesgo de muerte6.

Las roturas aórticas secundarias tras la reparación abierta son extremadamente raras; no se describe ninguna durante el seguimiento a largo plazo del ensayo EVAR. En cambio, las roturas secundarias del saco tras la colocación de la endoprótesis se han descrito produciéndose a una tasa aproximada de 0,7/100 pacientes/años, y probablemente sean la causa de la igualación en la mortalidad a largo plazo entre la cirugía convencional y el tratamiento endovascular1.

CONCLUSIÓN

La vigilancia de estos pacientes en los primeros 2-3 años después de tratamiento endovascular permitiría predecir posibles rupturas de AAA en pacientes con riesgo aumentado (diámetro inicial de AAA > 5,5 cm, presencia de endoleak o migración de injerto), y por ende reducir las tasas de ruptura.

Según el actual sistema de clasificación de endoleak, los tipos I y II ocurren en un 0 a 10% y 10 a 25%, respectivamente. Sin embargo, muchos (30 a 100%) tipos de endofugas de tipo II se sellarán y no tendrán ningún efecto perjudicial1-6.

Es importante remarcar, que no todas las endofugas (los tipos IV y V) pueden visualizarse con las técnicas de imágenes convencionales, siendo la pulsatilidad del aneurisma luego del procedimiento evidenciada por ecografía abdominal, un signo de gran utilidad en el seguimiento ambulatorio del paciente2.

Para concluir, podemos hacer hincapié en la necesidad de una durabilidad y longevidad mejoradas del stent-injerto para reducir aún más el riesgo de rotura AAA después del procedimiento endovascular. 

Sin embargo, la predicción de posibles rupturas seguirá siendo un reto, ya que puede ocurrir una rotura de AAA incluso en pacientes sin anomalías predisponentes.

  1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Di Bartolomeo R, Eggebrecht H, et al. Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol 2015;68(3):242.

  2. Sociedad Argentina de Cardiología.Consenso de enfermedad vascular periférica. Rev Argent Cardiol 2015;83(3):1-108.

  3. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362(20):1881-9.

  4. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Matsumura JS, Padberg FT Jr, Swanson KM, et al. Group OVACS. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2012;367(21):1988-97.

  5. United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Eng J Med 2010;362(20):1863-71.

  6. White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen MS. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997;4(2):152-68.

  7. Brouard R, Otal P, Soula P, Chabbert V, Chemla P, Leger P, et al. A useful endovascular technique for treating modular limb disconnection in a bifurcated stent-graft. J Endovasc Ther 2002;9(1):124-8.

Autores

Guillermo Pérez
Residente de Cardiología.
Manuel Cabral
Residente de Cardiología.
Lucas Campana
Residente de Cardiología.
Rodrigo Meléndez Bernard
Residente de Cardiología.
Esteban Mendaro
Jefe de Servicio de Diagnóstico y Tratamiento endovascular.
Marcela Degrange
Directora de la Residencia. Servicio Cardiología. Hospital Naval Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo. CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Guillermo Pérez
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: guille.perez@live.com.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 157

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Revista del CONAREC
Número 157 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Desconexión de endoprótesis abdominal infrarrenal: “atando cabos”.

Autores
Guillermo Pérez, Manuel Cabral, Lucas Campana, Rodrigo Meléndez Bernard, Esteban Mendaro, Marcela Degrange

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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