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Artículo Original

Asociación entre tromboembolismo de pulmón provocado y no provocado con factores de riesgo cardiovascular

Agostina Niccolai, Braian A Cardinali Ré, Alan Sigal, Osvaldo César Villalba, Nicolás Aquino, Ezequiel Lerech, Ignacio M Cigalini, Cristhian E Scatularo, Sebastián García Zamora

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(157): 0309-0312 


Introducción. El tromboembolismo de pulmón (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo. Existe la hipótesis de que los factores de riesgo cardiovascular (FR) se asocian con un mayor riesgo de TEP.
Objetivos. Describir la población incluida en el registro TEP de CONAREC XX, establecer si existe relación entre los FR y el TEP provocado y no provocado, calcular el score de Wells y estimarlo según cada tipo de TEP.
Material y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado con la base de datos del registro de TEP de CONAREC durante el período 2015-2017. Se utilizaron medias y desviación estándar para las variables numéricas; cálculo de porcentaje para variables categóricas. La asociación entre variables categóricas se determinó con chi cuadrado, y el grado de dichas asociaciones con odds ratio. Se utilizaron intervalos de confianza del 95%.
Resultados. De los 684 pacientes que se incluyeron en el registro, 56,7% (388) eran mujeres y 43,3% (296) hombres. Se realizó el score de Wells en 679 pacientes, de los cuales 20,5% (139) fue de riesgo bajo, 63,9% (434) moderado y 15,6% (106) alto. Se evidenció TEP provocado en el 57,7% (388) de los pacientes, mientras que el TEP no provocado ocurrió en el 43,3% (296) de ellos. De los pacientes con TEP provocado, 20,4% (79) no tenía factores de riesgo cardiovascular y el 79,6% (309) evidenciaba uno o más FR asociados. De los pacientes con TEP no provocado, 12,8% (38) carecía de FR asociados y 87,2% (258) tenía uno o más factores de riesgo cardiovascular. Para comprobar si existe asociación entre ambas variables, se emplea el test chi cuadrado de Karl Pearson; la estadística resulta igual a 6,702, con una probabilidad asociada igual a 0,009. Sin embargo se observa que el estadístico R2 resulta igual a 0,1, lo cual estaría indicando una asociación leve.
Conclusión. La incidencia de TEP fue similar en ambos sexos. Al ingreso, más de la mitad de los pacientes tenían un score de Wells de riesgo moderado para TEP. En el grupo con TEP no provocado se evidenció un porcentaje importante de pacientes con score de Wells de bajo riesgo. Se podría proponer en este grupo particular de pacientes (TEP no provocado, bajo riesgo en score de Wells) agregar, a la estratificación de riesgo de padecer TEP, la carga de FR. Los pacientes con TEP no provocado presentaron mayor frecuencia de FR que los TEP provocados; se evidenció una asociación entre ambas categorías, aunque la misma es débil, por lo que deberían realizarse otros tipos de análisis estadísticos e incluir otros tipos de variables para terminar de definirlo.


Palabras clave: embolia pulmonar, factores de riesgo, score Wells.

Introduction: Pulmonary embolism (PE) is the third leading cause of cardiovascular death in the world. There is a hypothesis that cardiovascular risk factors (RF) are associated with an increased risk of PE.
Objectives: To describe the population included in the CONAREC PE registry, to establish whether there is a relationship between RF and provoked and unprovoked PE, to calculate the Wells Score and estimate it according to each type of PE.
Materials and Methods: Descriptive, retrospective study, carried out with the database of the CONAREC PE registry during the period 2015-2017. Means and standard deviation were used for the numerical variables; percentage calculation for categorical variables. The association between categorical variables was determined with Chi Square, and the degree of these associations with Odds Ratio. Ninety-five percent CIs were used.
Results: From the 684 patients included in the registry, 56.7% (388) were women and 43.3% (296) were men. The Wells Score was performed in 679 patients, of whom 20.5% (139) were in low risk, 63.9% (434) in moderate and 15.6% (106) in high risk. Provoked PE was manifest in 57.7% (388) of the patients, while unprovoked PE occurred in 43.3% (296) of them. From the patients with provoked PE, 20.4% (79) had no cardiovascular risk factors, and 79.6% (309) showed one or more associated RF. From the patients with unprovoked PE, 12.8% (38) lacked associated RF and 87.2% (258) had one or more cardiovascular risk factors. To check if there is an association between both variables, the Karl Pearson Chi-square test was used; the statistic was equal to 6.702, with an associated probability equal to 0.009. However, it was observed that the R2 statistic is equal to 0.1, which would indicate a slight association.
Conclusion: The incidence of PE was similar in both sexes. At admission, more than half of the patients had a Wells Score of moderate risk for PE. In the group with unprovoked PE, a significant percentage of patients with a low-risk Wells Score were observed. In this particular group of patients (unprovoked PE, low risk in Wells Score), it could be proposed to add the burden of RF to the risk stratification of suffering PE. Patients with unprovoked PE had a higher frequency of RF than provoked PE; an association between the two categories was proved, yet since it was weak, other types of statistical analysis should be performed and other types of variables should be included to better define it.


Keywords: pulmonary embolism, risk factors, Wells Score.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-07-11 | Aceptado 2020-08-20 | Publicado 2020-12-30


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Figura 1. Porcentaje de pacientes según riesgo de probabilidad de padecer TEP, evaluado mediante es...

Figura 2. Prevalencia de factores de riesgo según tipo de TEP.

Figura 3. Caracterización de FR según tipo de TEP

Tabla 1.

INTRODUCCIÓN

La tromboembolia de pulmón (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular, con una incidencia anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes1. Se pueden encontrar numerosos registros internacionales que han colaborado en definir factores de riesgo y su historia natural.

Ante la sospecha de TEP, se considera meritorio realizar en los pacientes las escalas de probabilidad validadas, ya que son una herramienta valiosa para decidir los métodos complementarios a utilizar durante el proceso diagnóstico. Una de las más utilizadas es el score de Wells2,3.

En la actualidad existe un amplio número de factores, ambientales y genéticos predisponentes. Se considera que son consecuencia de la interacción entre factores de riesgo relacionados con el paciente –normalmente permanentes– y relacionados con el entorno –normalmente temporales–.

Se define como TEP “provocado” a aquel asociado a anticoncepción, reposo mayor a 48 horas, cirugía mayor, enfermedad procoagulante o cáncer activo; por el contrario, cuando no se encuentran dichos factores, el TEP se denomina “no provocado”4.

Existe la hipótesis de que los factores de riesgo cardiovascular (FR) se asocian a un aumento de riesgo de TEP. Se definen como FR a la obesidad, hipertensión, tabaquismo, dislipemia y diabetes5.

OBJETIVOS

• Objetivo primario. Evaluar la frecuencia de FR que pueden estar asociados con TEP provocado y no provocado.

• Objetivo secundario. Caracterizar a los pacientes con TEP, según edad y sexo, calcular el score de Wells y detallar los porcentajes de pacientes con bajo, moderado o alto riesgo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado con la base de datos del registro de TEP de CONAREC durante el período 2015-2017.

Se utilizaron medias y desviación estándar para las variables numéricas; cálculo de porcentaje para variables categóricas. La asociación entre variables categóricas se determinó con chi cuadrado, y el grado de dichas asociaciones con odds ratio (OR). Se utilizaron intervalos de confianza del 95% (IC95%). Todos los datos estadísticos fueron calculados con el programa SPSS Statistics IBM.

Se calculó en cada paciente el score de Wells, el cual se computa ante sospecha de TEP y permite determinar la probabilidad de que efectivamente presente dicha patología, estableciendo un riesgo “bajo”, “moderado” o “alto” (valor del score menor a 2, entre 2 y 6, y mayor de 6, respectivamente).

RESULTADOS

De los 684 pacientes que se incluyeron en el registro, 56,7% (388) eran mujeres y 43,3% (296) hombres. La edad promedio fue de 63,8±16,78.

Se evaluó el porcentaje de pacientes según tuvieran TEP provocado o no provocado. Se evidenció TEP provocado en el 57,7% (388) de los pacientes, mientras que el TEP no provocado ocurrió en el 43,3% (296) de ellos. La edad promedio en TEP provocado y no provocado fue similar. Se evaluó la prevalencia de sexo según TEP: en TEP provocado 59,7% (232) mujeres y 40,2% (156) hombres; TEP no provocado 52,7% (156) mujeres y 47,2% (140) hombres, sin significancia estadística (p=0,64), pero con una tendencia, en la mujer, de mayor prevalencia de TEP provocado, lo que podría tener importancia clínica. Se realizó el score de Wells en 679 pacientes, de los cuales 20,5% (139) tenía riesgo bajo, 63,9% (434) moderado y 15,6% (106) alto (Figura 1). Por otra parte, se estimó el score de Wells según que el paciente presentara TEP provocado o no. En el grupo de TEP no provocado los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: riesgo bajo 25,5% (75), moderado 62,9% (185) y alto 11,5% (34); en el de TEP provocado: riesgo bajo 16,6% (64), moderado 64,6% (249) y alto 18,7% (72).

Se estimó la prevalencia de FR según TEP provocado o no provocado.

Dentrtro del grupo de pacientes con TEP provocado, 20,4% (79) no presentaron factores de riesgo cardiovascular, y el 79,6% (309) tuvieron uno o más FR asociados.

De los pacientes con TEP no provocado, 12,8% (38) carecía de FR asociados y 87,2% (258) presentó uno o más FR (Figura 2).

Con la finalidad de conocer para cada tipo de TEP la relación que existeque existe entre las categorías de las variables referidas a FR y a la condición biológica de los pacientes (sexo, edad) se utilizó la técnica multivariada de correspondencia múltiple, ya que permite obtener una buena representación gráfica de la relación entre las categorías de FR, sexo, edad y entre la combinación de las mismas. La edad fue categorizada según los percentiles 25, 50 y 75: < =53, 54-67, 68-76, 77 y más. Además, se consideró la variable que indica la cantidad de FR de los pacientes (con sus niveles iguales a 0 a 5), cuya distribución puede notarse en la Tabla 1.

Para comprobar si existe asociación entre ambas variables, se emplea el test chi cuadrado de Karl Pearson, el cual permite probar la asociación entre variables categóricas. La estadística del test resulta igual a 6,702, con una probabilidad asociada igual a 0,009, por lo cual se puede concluir que existe asociación entre ambos criterios de clasificación. Sin embargo, se observa que el estadístico R2 resulta igual a 0,1, lo cual indica una asociación leve.

Resulta de importancia conocer el porcentaje de pacientes para cada FR en cada uno de los criterios de clasificación.

Se observan los siguientes resultados:

- TEP provocado: diabetes 12,6% (49), HTA 49,4% (192), obesidad 30,1% (117), tabaquismo 35,8% (139), dislipemia 26% (101).

- TEP no provocado: diabetes 16,5% (49), HTA 64,5% (191), obesidad 38,8% (115), tabaquismo 42,2% (125), dislipemia 34,4% (102) (Figura 3).

DISCUSIÓN

En cuanto al registro se puede mencionar que se incluyeron pacientes con TEP con internación nosocomial, por lo que aquellos con tratamiento domiciliario quedaron excluidos. Además, al haberse incluido solo los pacientes con TEP confirmado, existe la posibilidad de que haya un subregistro de pacientes con TEP de mayor gravedad, en los cuales no se haya logrado la confirmación diagnóstica previa al deceso.

El TEP es una patología que afecta de manera heterogénea a la población. En muchos casos puede identificarse la presencia de factores predisponentes, algunos permanentes y otros transitorios6. La incidencia de TEP según sexo fue similar. La edad promedio de los pacientes fue de 63,8±16,78. La medición del score de Wells permitió evidenciar que más de la mitad de los pacientes tenían un riesgo moderado de probabilidad de TEP. Se evidenció mayor tendencia a presentar en el ingreso un score de Wells moderado-bajo en los pacientes con TEP no provocado y riesgo moderado-alto en TEP provocado. Estos resultados hacen pensar que un número no menor de pacientes con TEP no provocado presenta en las escalas de riesgo una probabilidad baja de padecerlo, por lo que su sospecha diagnóstica podría pasar desapercibida en algunos casos.

Del presente análisis se puede observar que la ocurrencia de TEP provocado fue sutilmente mayor al de otras series, como por ejemplo en el registro Master, donde se observó una prevalencia del 42,9%7-9. Podría argumentarse que la chance de padecer TEP provocado es inversamente proporcional a la cantidad de FR del paciente. Por tal motivo se sugiere que en aquellos pacientes con TEP que no evidencian FR asociados, se debería investigar la presencia de causas asociadas a TEP provocado. A su vez, la presencia de una carga elevada de FR podría contribuir a la aparición de TEP no provocado. Se observa que el estadístico R2 resulta igual a 0,1, lo cual estaría indicando una asociación leve, por lo cual quizás la asociación no sea lineal, o quizás el tamaño muestral elevado genere dicha significación. Esto también pudo notarse en los gráficos multivariados, donde no se pudieron diferenciar categorías específicas vinculadas con el tipo de TEP. Se recomienda pensar en realizar algún modelo logístico que explique la relación entre cada factor de riesgo con el tipo de TEP considerando también otras variables no incluidas en este análisis.

La asociación de TEP no provocado con FR permite enfatizar en el control de los mismos, surgiendo así el interrogante de cuán efectivo sería generar conductas que disminuyan los FR y, por lo tanto, minimicen las posibilidades de padecer TEP.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con TEP no provocado presentaron mayor frecuencia de FR que los pacientes del grupo TEP provocados, y si bien se evidenció una asociación entre ambas variables, aunque la misma resultó débil, por lo que deberían realizarse otros tipos de análisis estadísticos e incluir otros tipos de variables para terminar de definirlo. La presencia de una elevada carga de factores de riesgo podría resultar predisponente para padecer TEP no provocado.

En el grupo con TEP no provocado se evidenció un porcentaje importante de pacientes con score de Wells de bajo riesgo. Este hallazgo no es menor, ya que los procedimientos diagnósticos en estos pacientes suelen limitarse por la baja probabilidad de padecerlo. Se podría proponer en este grupo particular de pacientes (TEP no provocado, bajo riesgo en score de Wells) agregar, a la estratificación de riesgo de padecer TEP, la carga de FR.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Para abrir un nuevo interrogante en este campo de estudio, se debería analizar si el control de los FR podría disminuir la ocurrencia de TEP en aquellos pacientes sin factores predisponentes específicos, pero para esto se necesita del desarrollo de ensayos clínicos randomizados.

  1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P. Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2020;73:452-610.

  2. Posadas-Martínez ML, Vázquez FJ, Giunta DH, Waisman GD, de Quirós FG, Gándara E. Performance of the Wells score in patients with suspected pulmonary embolism during hospitalization: a delayed-type cross sectional study in a community hospital. Thrombosis research 2014;133(2):177-81.

  3. van Es N, Kraaijpoel N, Klok FA, Huisman MV, Den Exter PL, Mos IC, et al. The original and simplified Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost 2017 Apr;15(4):678-84.

  4. Gaertner S, Cordeanu EM, Mirea C, Frantz AS, Auger C, Bilbault P, et al. Increased risk and severity of unprovoked venous thromboembolism with clustering cardiovascular risk factors for atherosclerosis: Results of the REMOTEV registry. Int J Cardiol 2018;252:169-74. 

  5. Ageno W, Becattini C, Brighton T, Selby R, Kamphuisen PW. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117(1):93-102. 

  6. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700-6.

  7. Agnelli G, Verso M, Ageno W, Imberti D, Moia M, Palareti G, et al. MASTER investigators. The MASTER registry on venous thromboembolism: description of the study cohort. Thromb Res 2008;121(5):605-10.

  8. Monreal M, Mahé I, Bura-Riviere A, Prandoni P, Verhamme P, Brenner B, et al. Pulmonary embolism: Epidemiology and registries. Presse medicale 2015;44(12):e377–e383.

  9. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353(9162):1386-9.

Autores

Agostina Niccolai
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Braian A Cardinali Ré
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Alan Sigal
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Osvaldo César Villalba
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Nicolás Aquino
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Ezequiel Lerech
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Ignacio M Cigalini
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Cristhian E Scatularo
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Sebastián García Zamora
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).

Autor correspondencia

Agostina Niccolai
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).

Correo electrónico: agosniccolai@hotmail.com

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Asociación entre tromboembolismo de pulmón provocado y no provocado con factores de riesgo cardiovascular

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 157

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Revista del CONAREC
Número 157 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Asociación entre tromboembolismo de pulmón provocado y no provocado con factores de riesgo cardiovascular

Autores
Agostina Niccolai, Braian A Cardinali Ré, Alan Sigal, Osvaldo César Villalba, Nicolás Aquino, Ezequiel Lerech, Ignacio M Cigalini, Cristhian E Scatularo, Sebastián García Zamora

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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