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Artículo Original

Endocarditis infecciosa activa: 30 años de experiencia

Mariano Napoli Llobera, Lucia Kazelian, María L Estrella, María E Doppler, Martin Beck, María I Lespada, Horacio G Cestari, Mariela Tolusso, Paola Koslowski, Juan A Gagliardi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(157): 0304-0308 


La endocarditis infecciosa es una enfermedad de baja incidencia que en las últimas décadas mostró modificaciones respecto de su presentación, posibilidad diagnóstica y tratamiento. A pesar de estos avances, la mortalidad hospitalaria sigue siendo muy elevada. Nuestro objetivo fue analizar las características de los pacientes con endocarditis infecciosa activa y su relación con la mortalidad hospitalaria a lo largo de 30 años. Se realizó un registro retrospectivo entre 1988 y 2018 de pacientes ingresados con endocarditis en nuestro hospital. Se analizaron características clínicas, evolución y tratamiento y se registraron los eventos intrahospitalarios. Ingresaron 242 pacientes, 66,9% varones, edad 46±16 años, las causas más frecuentes de cardiopatía de base fueron: congénita 85 (35,1%) y reumática 31 (12,8%). Los motivos de internación fueron síndrome febril en 183 pacientes (75,6%) e insuficiencia cardíaca en 92 (38%). Se identificó el agente infeccioso en 170 (72,7%) de los casos y el más frecuente fue Streptococcus viridans. El ecocardiograma mostró vegetaciones en 195 (80,6%) de los pacientes y 140 (57,9%) presentaron complicaciones durante su internación, siendo la más frecuente la insuficiencia cardíaca. Se indicó tratamiento quirúrgico en 156 (64,5%) de los casos, fundamentalmente por insuficiencia cardíaca. La mortalidad hospitalaria global fue de 76 pacientes (31,4%). El desarrollo de complicaciones en la internación, la indicación de cirugía y la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria, mientras que la presencia de vegetaciones resultó un predictor independiente de mejor supervivencia. La identificación temprana de estos predictores descriptos podría ayudar a mejorar los resultados.


Palabras clave: endocarditis, registro, pronóstico.

Infective endocarditis is a low incidence disease that has shown modifications regarding its presentation, diagnosis and treatment in recent decades. Despite these changes, hospital mortality remains high. Our objective was describing the characteristics of patients carrying active infective endocarditis and its relationship with hospital mortality along 30 years. We conducted a prospective analysis between 1988 and 2018 patients hospitalized for endocarditis in our hospital. We analyzed clinical presentations, development and treatment, also recording in-hospital events. There were 242 patients included in the analysis, 66.9% male, age 46±16 years, with the most frequent cardiopathies being: congenital 85 (35.1%) and rheumatic 31 (12.8%). Hospitalization was more frequently due to fever in 183 patients (75.6%) and heart failure in 92 (38%). The causal microorganism was identified in 170 cases (72.7%), with Streptococcus viridians being the most frequent. Echocardiographically, we found vegetations in 195 of the patients (80.6%) and 140 (57.9%) suffered complications during hospitalization, and heart failure was the most prevalent. Surgical treatment was needed in 156 of the Endocarditis (64.5%) mainly due to heart failure. In-hospital mortality was 76 patients (31.4%). Complications during hospitalization, surgery necessity and heart failure were independent predictors of in-hospital mortality, while the presence of vegetations was an independent predictor of survival. The early interpretation of these described predictors may help to improve future results.


Keywords: endocarditis, record, prognosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-07-23 | Aceptado 2020-10-03 | Publicado 2020-12-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Características clínicas de la población incluida.

Tabla 2. Gérmenes obtenidos en los hemocultivos positivos.

Tabla 3. Complicaciones intrahospitalarias

Tabla 4. Análisis univariado de mortalidad intrahospitalaria.

Tabla 5. Análisis multivariado de mortalidad

Introducción

La endocarditis infecciosa activa (EIA) es una enfermedad de baja incidencia en la población general. Algunas publicaciones en EE.UU. muestran de 8.000 a 20.000 casos anuales en adultos1,2.

En las últimas décadas, la EIA ha presentado modificaciones respecto de sus formas de presentación y posibilidad diagnóstica, a través de la introducción de la ecocardiografía transesofágica así como de la incorporación de nuevas técnicas para la identificación del agente infeccioso responsable. Una terapéutica antibiótica más efectiva y la cirugía en la etapa activa son herramientas con las que contamos en la actualidad.

En este nuevo milenio, el reto principal que nos plantea la EIA sigue siendo su elevada mortalidad. A pesar de estos nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos, la tasa de mortalidad hospitalaria sigue siendo muy elevada. La serie de Pelletier en EE.UU. mostró una mortalidad del 35%3.

En los registros Endocarditis Infecciosa en la República Argentina 1, 2 y 3 (EIRA-1, EIRA-2 y EIRA-3) la mortalidad hospitalaria fue de 23,5%, 24,6% y 25,5%, respectivamente, mientras que, en los registros de Francia, cuando se comparó la mortalidad intrahospitalaria entre 1991 y 1999, la misma bajó de 21,6 a 16,6%4-7.

Más recientemente, el estudio International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort (ICE-PCS) publica una mortalidad intrahospitalaria del 17,7%7.

Esta variación en las tasas de mortalidad puede deberse a las diversas características de las poblaciones incluidas. La virulencia del germen responsable y las lesiones que genera dando origen a insuficiencias valvulares agudas o agravando lesiones preexistentes, junto con el nivel de defensas del huésped, determinan la evolución y el pronóstico de esta enfermedad. Por tal motivo, parámetros clínicos como la presencia de insuficiencia cardíaca y su gravedad representan indicadores de mal pronóstico en la etapa hospitalaria4.

El objetivo de este estudio fue analizar en un grupo consecutivo de pacientes con EIA, internados en nuestro hospital en los últimos 30 años, sus características clínicas, de laboratorio, ecocardiográficas y la evolución en relación con los eventos intrahospitalarios, fundamentalmente la mortalidad.

Materiales y métodos

Desde enero de 1988 se implementó en la División de Cardiología del Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich" un registro prospectivo de los pacientes que se internan con diagnóstico de EIA, que incluyó hasta enero de 2018 un total de 242 pacientes.

La inclusión de los casos se realizó de acuerdo con los criterios de definición de Von Reyn hasta enero de 1994. A partir de ese momento se comenzaron a incluir según los criterios de Duke y, posteriormente, desde el año 2012, se utilizaron los criterios de Duke modificados9-11.

Se analizaron las características clínicas de los pacientes al momento de la internación, los motivos de internación (como síndrome febril, insuficiencia cardíaca, derivación para tratamiento quirúrgico, episodios embólicos [accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y/o periférica]), así como los resultados de laboratorio, incluyendo los hemocultivos, y los datos ecocardiográficos (compromiso valvular, vegetaciones). Se registraron tanto el tratamiento quirúrgico realizado, como los eventos intrahospitalarios, incluida la mortalidad.

A los fines de este registro definimos:

Variables clínicas:

• Fiebre: temperatura axilar superior a los 38°C.

• Insuficiencia cardíaca: presencia de disnea en clase funcional III-IV según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), rales crepitantes bilaterales, tercer ruido, taquicardia y/o radiografía de tórax con signos de congestión pulmonar o derrame pleural.

• Derivado para tratamiento quirúrgico (DTQ): se consideró así a aquellos pacientes derivados desde otros centros con menor complejidad

• Accidente cerebrovascular (ACV): embolias en sistema nervioso central identificadas por cuadro clínico y/o tomografía axial computarizada y/o resonancia nuclear magnética.

• Embolia pulmonar: confirmada por cuadro clínico y centellograma ventilación/perfusión o tomografía axial computarizada de tórax.

• Embolia periférica: cuadro clínico de obstrucción arterial aguda confirmado por Doppler vascular y/o hallazgos de embolectomía.

Variables de laboratorio:

• Hemocultivos positivos: cuando como mínimo dos muestras desarrollaron un germen compatible con EIA. No se realizaron métodos de diagnóstico serológico.

Variables ecocardiográficas:

• Vegetaciones: se definieron según los criterios de la clasificación de Duke10. Se diagnosticaron por ecocardiografía transtorácica y cuando fue posible por ecocardiografía transesofágica (ETE), disponible desde 2004. En los pacientes sometidos a reemplazo valvular se confirmó su presencia durante la cirugía, y en aquellos pacientes fallecidos en los que se realizó necropsia se confirmó por anatomía patológica.

• A los fines de este análisis, la localización de la vegetación se clasificó en: válvula aórtica, mitral, tricúspide, pulmonar, comunicación interventricular y catéter de marcapasos.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se presentan como número y su porcentaje del total y las variables cuantitativas como media ± desvío estándar (DE) o mediana e intervalo intercuartílico (IIC) según su distribución. Para el análisis de las variables y su relación con la mortalidad se utilizó la prueba de chi cuadrado (con corrección de Yates) o prueba exacta de Fisher para las variables categóricas, y para datos continuos la prueba de t de Student o test no paramétrico (Wilcoxon y Kruskall Wallis) según su distribución.

Se realizó un análisis multivariado por regresión logística múltiple para establecer el valor predictivo independiente de mortalidad de aquellas variables que resultaron con una p≤0,10 en el análisis univariado. Se utilizó para el análisis el programa Epi Info versión 3.5.4 y Statistix 7.0. Se consideró significativo un valor p< 0,05.

Resultados

En el período de 30 años se incluyeron 242 pacientes consecutivos, con un promedio de 8 pacientes/año. Del total, 166 pacientes eran hombres y la edad promedio fue de 46,5±16 (15-88) años.

Las características clínicas y antecedentes de la población se resumen en la Tabla 1. Tenían factores predisponentes considerados puerta de entrada para desarrollar EIA 129 pacientes (53,3%): 90 presentaron infección previa (bucodental 34, respiratoria 16, urinaria 11, cutánea 11, digestiva 5, ginecológica 3, y otras, 10). También se consideraron factores predisponentes las maniobras instrumentales realizadas en 44 pacientes, incluida la drogadicción intravenosa en 7 (2,9%) y por último la inmunodeficiencia en 18, que engloba a 7 con tratamiento inmunosupresor, 6 con cáncer y 5 con serología para VIH positiva.

En 167 casos existía el antecedente de cardiopatía. La causa más frecuente fue la congénita en 85 (35,1%) seguida del compromiso valvular de origen reumático en 30 (12,4%).

Las cardiopatías congénitas observadas fueron: aorta bicúspide en 45 casos, comunicación interventricular (CIV) en 13, coartación de aorta en 2, estenosis pulmonar en 2 y tetralogía de Fallot en 1. En 27 pacientes se comprobó endocarditis protésica (aórticas 21 y mitrales 6); 36 pacientes tenían el antecedente de endocarditis infecciosa previa.

Endocarditis sobre dispositivo se observaron en 16 pacientes (14 sobre marcapasos definitivo y 2 en CDI).

Los motivos de internación más frecuentes fueron: síndrome febril 183 (75,6%), insuficiencia cardíaca 92 (38%) y derivados para tratamiento quirúrgico por EI con tratamiento antibiótico complicadas 39 (16,1%). La presencia de embolia central al ingreso se observó en 19 casos, periférica en 19 y embolia pulmonar en 8.

Presentaron síntomas al ingreso 232 pacientes. Los más frecuentes fueron fiebre (194), astenia (104) y disnea (107).

Se tomaron muestras de hemocultivos en todos al ingreso. Hubo 57 que al ingresar ya venían recibiendo antibioticoterapia por haber presentado fiebre, o en otros casos por infecciones previas. En el 80% de los casos se obtuvieron al menos 3 (promedio de 3 a 10) muestras de hemocultivos. Resultaron positivos en 170 casos. Los gérmenes hallados fueron Gram positivos en 148 casos (Streptococcus viridans: 51; Streptococcus faecalis: 13; Streptococcus bovis: 7; otros Streptococcus: 16; Staphylococcus aureus: 43; Staphylococcus epidermidis: 18), Gram negativos en 17 y Candida albicans en 5. En uno se aisló Pseudomonas aeruginosa del cultivo de la válvula (Tabla 2).

Se realizó ecocardiograma transtorácico en 236 (97,5%) y transesofágico en 74 (30,6%). En 195 (80,6%) se hallaron vegetaciones. Sobre válvula aórtica en 119 casos, válvula mitral en 73, válvula tricúspide en 33, comunicación interventricular en 4 y catéter de marcapasos en 12. En 28 se hallaron vegetaciones combinadas, de las cuales 24 eran mitro-aórticas.

Más de la mitad de los pacientes (140) tuvieron complicaciones durante la internación (57,9%). Las más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca 98, insuficiencia renal 58, sepsis 40 y embolias 52 (Tabla 3).

Se indicó tratamiento quirúrgico en 156 (64,5%). Los motivos de esta indicación fueron: insuficiencia cardíaca 109, infección no controlada 25, embolia mayor 17, abscesos 12 y endocarditis protésica 5.

La mediana de los días de internación para estos pacientes fue de 36 días (IC95%: 28-56). La mediana de tiempo desde la indicación hasta la cirugía fue de 7 días (IC95%: 3-27).

La mortalidad hospitalaria se observó en 76 pacientes (31,4%). Las causas de muerte fueron: insuficiencia cardíaca 43 (56,5%), infección no controlada 11 (14,4%), intraoperatoria 8 (10,5%), ACV 2 (2,6%), muerte súbita 3 (3,9%). No se registró variación en la tasa de mortalidad a través de los años.

Las variables que resultaron relacionadas con la mortalidad en el análisis univariado fueron la ausencia de fiebre, la presencia de signos de insuficiencia cardíaca al ingreso, la presencia de vegetación aórtica y la indicación de tratamiento quirúrgico y las complicaciones (Tabla 4).

El análisis multivariado mostró que la presencia de vegetaciones se asoció en forma independiente con menor mortalidad, mientras que el desarrollo de complicaciones en la evolución hospitalaria, la indicación de tratamiento quirúrgico y la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento fueron predictores independientes de mal pronóstico (Tabla 5).

Discusión

En este registro describimos un grupo consecutivo de pacientes con EIA que fueron internados en un hospital público de alta complejidad de la República Argentina, sus formas de presentación, antecedentes, características clínicas y ecocardiográficas, así como la mortalidad hospitalaria y sus predictores.

Observamos un promedio de edad menor al que presentaron otros registros como el EIRA-2, EIRA-3 y el ICE-PCS (58, 60 y 57 años, respectivamente)5-7. Este hallazgo probablemente esté relacionado con la distribución de la cardiopatía subyacente en nuestra población, donde predominan las cardiopatías congénitas y la valvulopatía reumática. A pesar de que la prevalencia de valvulopatía reumática está en descenso, en el interior de nuestro país y en los países limítrofes aún es frecuente y significa una fuente de derivación importante para nuestro centro. En los registros mencionados fue más frecuente la endocarditis protésica y la degenerativa, así como la endocarditis sobre marcapasos, lo que explicaría la mayor edad de los pacientes.

La frecuencia de sexo masculino en nuestro estudio resultó ser de 2:1 respecto del femenino. Si bien está establecido el predominio del sexo masculino en la endocarditis infecciosa, los estudios muestran una relación muy variable que va de 2:1 a 9:1 12,13.

La causa no está clara, aunque existen algunas teorías sobre la protección del endotelio de las mujeres, sobre todo en la edad fértil. Algunos estudios experimentales con animales pueden acercar una explicación ya que muestran la protección del daño endotelial por parte de los estrógenos14. También se sabe que la mujer desarrolla enfermedad cardíaca más tarde que el hombre, por lo que la mujer joven estaría protegida de las enfermedades degenerativas que predisponen a la endocarditis infecciosa.

Los motivos de internación más frecuentes fueron la presencia de fiebre y de signos de insuficiencia cardíaca, que resultaron predictores independientes de menor o mayor mortalidad respectivamente, similar a lo observado por otros autores15.

Los hemocultivos negativos tienen un profundo impacto en el pronóstico porque retrasan el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. En la literatura se observa un rango amplio de hemocultivos negativos que va de 2,5% a 31%16-18.

En nuestra serie hubo un alto porcentaje de hemocultivos negativos comparado con la literatura más reciente tanto nacional e internacional. El registro EIRA-2 presentó 17,7%, EIRA-3 presentó 8,7% y el ICE-PCS 11,1%5-8. Esto puede atribuirse a que un cuarto de los pacientes ya había recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso por haber presentado fiebre, o en otros casos por infecciones previas, y también que un grupo de pacientes son derivados desde otras instituciones para tratamiento quirúrgico y llegan con tratamiento antibiótico instaurado (23,5%)19,20.

Es importante realizar los hemocultivos antes de que se instale el tratamiento antibiótico que es la causa más importante de negativización de estos21,22.

El germen predominante encontrado fue el Streptococcus sobre el Staphylococcus (51% vs. 35%), similar a lo observado en el registro francés (58% vs. 29%), pero diferente del ICE-PCS (39% vs. 42%)7,8. Probablemente esto se deba a la mayor frecuencia de endocarditis sobre válvula nativa que protésica. También es reconocido el aumento de la prevalencia del Staphylococcus en el último tiempo, y esto puede explicar el amplio predominio de este germen en el estudio internacional que se llevó a cabo en este milenio, mientras que nuestro registro tiene un lapso mayor de tiempo.

La presencia de las vegetaciones se detectó en su mayor parte en cavidades izquierdas y válvulas nativas. El número de pacientes con vegetaciones sobre válvula tricúspide o pulmonar fue muy bajo, debido probablemente a que tuvimos un escaso porcentaje de pacientes con antecedentes de drogadicción intravenosa con respecto a lo observado en otros registros7. La EIA de corazón derecho tiene mejor pronóstico en comparación con otras formas clínicas de la misma entidad. Es posible que el bajo porcentaje registrado en nuestro grupo pueda influir sobre la alta mortalidad observada.

La complicación más frecuente en la evolución fue la insuficiencia cardíaca (70%) que resultó ser la principal indicación de tratamiento quirúrgico.

Un alto porcentaje de los pacientes tuvo indicación de tratamiento quirúrgico (64,5%). La mortalidad de estos pacientes fue mucho más alta (42,3%) que la de los pacientes sin indicación de cirugía (11,6%) (p< 0,0002). Esto marca un grupo de alto riesgo, ya que la indicación de tratamiento quirúrgico resultó ser un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria en el análisis multivariado23-25.

La mortalidad hospitalaria observada en nuestro grupo fue de 31,4%. Este resultado es superior a los hallazgos de otras series como EIRA-1, EIRA-2, EIRA-3 y el ICE-PCS.

Limitaciones

Podemos mencionar el período prolongado de tiempo que abarca este registro, en el cual se observaron cambios en la epidemiología y una población con un alto porcentaje de pacientes derivados para resolución quirúrgica de la EIA.

La ETE estuvo disponible a partir del año 2004, por lo que la tasa de su utilización fue baja. Esto disminuye la sensibilidad diagnóstica de vegetaciones y de complicaciones como absceso del anillo aórtico.

No se realizaron pruebas serológicas que podrían haber aclarado el resultado de hemocultivos negativos, que afectan el diagnóstico precoz y el comienzo del tratamiento correspondiente.

La demora en la realización del tratamiento quirúrgico una vez indicado, que en la mayoría de los casos obedece a problemas de índole de organización hospitalaria, puede contribuir a una mayor mortalidad de estos pacientes26.

Conclusiones

Presentamos un registro retrospectivo realizado en un hospital público de alta complejidad. Observamos una población más joven que en otros estudios con elevada frecuencia de cardiopatías congénitas y valvulopatía reumática como cardiopatías subyacentes. En el análisis de la mortalidad hospitalaria, la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria, el desarrollo de complicaciones en la evolución hospitalaria y la indicación de tratamiento quirúrgico fueron predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria, mientras que la presencia de vegetaciones resultó un predictor independiente de mejor supervivencia.

A pesar de los avances en la capacidad de diagnóstico y tratamiento, la mortalidad hospitalaria de la endocarditis infecciosa continúa siendo alta. La identificación de estos predictores independientes podría ayudar a mejorar los resultados.

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Autores

Mariano Napoli Llobera
Jefe de Residentes.
Lucia Kazelian
Jefa de Sala de Cardiología.
María L Estrella
Ex Jefa de Residentes.
María E Doppler
Jefa de Residentes.
Martin Beck
Cardiólogo Ecocardiografista.
María I Lespada
Infectóloga.
Horacio G Cestari
Cardiólogo.
Mariela Tolusso
Cardióloga.
Paola Koslowski
Cardiólogo.
Juan A Gagliardi
Jefe de servicio.

Autor correspondencia

Mariano Napoli Llobera
Jefe de Residentes.

Correo electrónico: mariano.napoli1@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 157

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Revista del CONAREC
Número 157 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Endocarditis infecciosa activa: 30 años de experiencia

Autores
Mariano Napoli Llobera, Lucia Kazelian, María L Estrella, María E Doppler, Martin Beck, María I Lespada, Horacio G Cestari, Mariela Tolusso, Paola Koslowski, Juan A Gagliardi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
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