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Revisión por expertos

Fragilidad y cardiopatía isquémica

Nahuel Litwak, Julio A Panza

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2018;(144): 0080-0086 


La fragilidad es un síndrome biológico caracterizado por una alteración en la reserva fisiológica y una consiguiente vulnerabilidad frente a diferentes estresores. Dada la elevada prevalencia de esta situación en la práctica clínica habitual y particularmente en la enfermedad cardiovascular, resulta esencial el conocimiento de esta entidad, los métodos existentes para su detección y el abordaje pertinente considerando su rol en la predicción de eventos adversos. Actualmente la investigación de la fragilidad ocupa un rol central como un factor determinante del pronóstico de nuestros pacientes.


Palabras clave: cardiopatía isquémica; enfermedades cardiovasculares; anciano frágil; pronóstico.

Frailty is a biological syndrome characterized by an alteration in the physiological reserve and a consequent vulnerability to different stressors. Given the high prevalence of this situation in routine clinical practice and particularly in cardiovascular disease, knowledge of this entity, the existing methods for its detection and the relevant approach considering its role in the prediction of adverse events is essential. Currently, frailty research occupies a central role as a determining factor in the prognosis of our patients.


Keywords: myocardial ischemia; cardiovascular diseases; frail elderly; prognosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2018-05-10 | Aceptado 2018-05-15 | Publicado 2018-10-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. La encrucijada entre la edad, la enfermedad cardiovascular y la fragilidad. A pesar de que...

Figura 2. Mortalidad o morbilidad mayor en relación a la prueba de la velocidad de la marcha (Gait ...

Introducción

En el actual contexto clínico, los médicos de diferentes especialidades se enfrentan en forma creciente con pacientes añosos y con mayor cantidad de comorbilidades. La fragilidad es un síndrome biológico caracterizado por una alteración en la reserva fisiológica y una consiguiente vulnerabilidad frente a diferentes estresores. La prevalencia de pacientes con fragilidad en la práctica cardiológica resulta elevada y su evaluación se ha convertido en una prioridad, particularmente como consecuencia del desarrollo de formas de tratamiento efectivas en pacientes de edad avanzada (por ejemplo el reemplazo valvular aórtico a través de catéteres). En los últimos años se han desarrollado múltiples herramientas para la evaluación de fragilidad que han demostrado ser útiles en la predicción de eventos. Su uso intenta alcanzar una correcta individualización de las conductas diagnósticas y terapéuticas en este grupo tan heterogéneo de pacientes. Esta revisión expone la importancia de la detección y estimación de la fragilidad en pacientes con enfermedad cardiovascular y especialmente en aquellos con cardiopatía isquémica.

Desarrollo

1. Definición de fragilidad

El primer concepto a entender al abordar este tema es que, lamentablemente, no hay una definición universalmente reconocida de fragilidad. Múltiples criterios se han usado para su evaluación y diagnóstico. Como consecuencia, la prevalencia reportada tiene un rango muy amplio, desde 6.9% en poblaciones de comunidad1 hasta 50% en pacientes con enfermedad cardiovascular2. Uno de los primeros trabajos publicados del tema corresponde al realizado por Fried et al.3,4 en el cual postulan a la fragilidad como un síndrome clínico distinto con un fenotipo independiente de otros factores como las comorbilidades o la discapacidad física. Asimismo, la reconocen como una entidad altamente prevalente en pacientes añosos, la cual determina un riesgo incrementado de caídas, discapacidad, hospitalización y muerte, a la vez que identifican como una dificultad en su manejo a la ausencia de una definición estandarizada que abarque el amplio espectro de circunstancias clínicas que implica. Con datos del Cardiovascular Health Study1, se estudiaron 5317 pacientes mayores de 65 años mediante una examinación anual de eventos, incluyendo el desarrollo de nuevas enfermedades, hospitalización, caídas, discapacidad y mortalidad. Se definió a la fragilidad como un síndrome clínico en el cual 3 o más de los siguientes criterios debían estar presentes: pérdida de peso involuntaria (4,5 kg en el último año), cansancio (reportado por el paciente), debilidad (medida como fuerza de prensión), marcha lenta y bajo nivel de actividad física. En este estudio, la prevalencia de fragilidad fue del 6,9%, y su presencia estuvo asociada con caídas, empeoramiento de la movilidad, discapacidad en cuanto a las actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte durante el seguimiento. Por otra parte, los pacientes con uno o dos de los criterios (un síndrome definido como “pre-fragilidad”), mostraron un riesgo incrementado en comparación con la población general de tener un resultado adverso. Al cabo del seguimiento a 7 años, falleció el 43% de los pacientes con criterios diagnósticos de fragilidad, el 23% de los que cumplían con solo uno o dos de los criterios, y un 12% de aquellos que no tenían ninguno de los criterios3.

Posteriormente, un grupo liderado por la Dra. Fried, presentó un trabajo en el cual se buscó diferenciar la fragilidad de otras entidades como la discapacidad y la comorbilidad5. La discapacidad se define como una dificultad o dependencia en llevar a cabo actividades fundamentales para la vida independiente, incluyendo roles esenciales, actividades para el cuidado personal y aquellas actividades deseadas que resulten importantes para la calidad de vida de cada persona. Una forma de valorar la discapacidad es a través de la evaluación de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Si bien el desarrollo de discapacidad es en sí mismo un evento adverso, también constituye un factor de riesgo para otros eventos, entre los cuales se destacan la mayor mortalidad, mayores tasas de hospitalización y elevados costos para el sistema de salud. Comorbilidad, en su definición formal, corresponde a la presencia de dos o más enfermedades médicas diagnosticadas con sus respectivos criterios en el mismo individuo. Dentro de un abordaje más amplio, la misma ocurre a múltiples niveles fisiológicos y fisiopatológicos, e inclusive con la presencia de alguna entidad subclínica que también podría contribuir al desarrollo de la comorbilidad. La prevalencia de comorbilidad se incrementa de forma marcada con la edad, y tiene una alta correlación con la mortalidad y hospitalizaciones. Su importancia radica en la complejidad para el abordaje de las enfermedades o trastornos coexistentes, con los riesgos de la polifarmacia, las interacciones medicamentosas o incluso la eventual necesidad de priorizar uno u otro tratamiento. La fragilidad constituye un estado de alta vulnerabilidad para eventos adversos, que incluyen discapacidad, dependencia, caídas, necesidad de cuidado por tiempo prolongado y mortalidad. Se la puede entender como un estado de susceptibilidad, en el cual un individuo presenta una reducción de su reserva física que le determina una mayor probabilidad de presentar un resultado adverso cuando se encuentra en una situación de estrés5. Estos pacientes presentan pérdida de masa muscular y fuerza, pérdida de peso, menor resistencia, alteración del equilibrio y movilidad, enlentecimiento, relativa inactividad e incluso reducción en la función cognitiva5,6. Múltiples sistemas se ven afectados, incluyendo el neuromuscular, metabólico, inmune, muscular, nutricional y cognitivo, resultando en su conjunto en un estado de vulnerabilidad7. Se entiende entonces que la fragilidad es una entidad única e independiente, aunque con amplia superposición tanto con comorbilidad como con discapacidad.

2. Fisiopatogenia de la fragilidad

Muchos de los mecanismos que intervienen en el desarrollo de fragilidad permanecen aún sin explicación. Algunos podrían ser objeto de estudio y de potencial tratamiento para reducir los resultados adversos que la misma confiere. Se cree que en su desarrollo intervienen cambios en múltiples sistemas fisiológicos. El desarrollo de sarcopenia (reducción de masa muscular) está relacionado a factores hormonales, inflamatorios, neurológicos y nutricionales. La misma corresponde al deterioro progresivo de las fibras musculares asociado a una alteración en su desarrollo mediado por mecanismos endocrino-inflamatorios. Por otro lado, se ha observado una discrepancia entre la masa muscular y su capacidad de generar energía, la cual se altera cada vez más a medida que avanza la edad. Esta discrepancia podría explicarse en parte a la infiltración de células adiposas en el tejido muscular. Estas células adiposas presentan actividad endocrina y paracrina que incluye la secreción de hormonas y mediadores inflamatorios como la interleucina 6. La producción de dichos mediadores inflamatorios por parte del tejido adiposo visceral podría ocupar un rol central en el desarrollo de fragilidad a través de la inducción de un estado inflamatorio sistémico2,6. En una de las hipótesis más difundidas, se plantea a este estado inflamatorio sistémico como la causa de vulnerabilidad frente a los estresores externos o internos. También se ha descrito que algunos de los cambios observados son similares a los de algunas enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o ciertas neoplasias7-11. Desde el sistema hematopoyético, uno de los cambios más frecuentemente observados es el desarrollo de anemia, la cual sería consecuencia de un aumento en los mediadores inflamatorios, alteración en la síntesis medular y falta de respuesta a los factores de crecimiento.

3. Cambios en el sistema cardiovascular

asociados a la edad

Múltiples cambios en el sistema cardiovascular están asociados al envejecimiento8. Si bien estos cambios no evolucionan de forma invariable hacia el desarrollo de enfermedad, reducen la reserva frente a situaciones estresantes. A su vez, esta disminución de reserva puede conducir a un estado de fragilidad7. La fragilidad está asociada con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular1,3 y con mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular clínica, aún en comparación con la edad avanzada sin fragilidad. Por otra parte, la enfermedad cardiovascular avanzada, independientemente de la edad, puede llevar a la fragilidad12. La encrucijada de estos 3 factores, relacionados pero a su vez independientes, lleva a una presentación con riesgo clínico particularmente elevado (Figura 1).

A nivel de la vasculatura se han descrito un aumento del espesor intimal, aumento de la rigidez vascular, aumento de la presión diferencial y disminución de la vasodilatación mediada por el endotelio8. Estos cambios predisponen al desarrollo de hipertensión arterial sistólica y enfermedad ateroesclerótica obstructiva en múltiples territorios vasculares. A nivel de las aurículas, aumenta el tamaño conforme pasan los años y esto predispone al desarrollo de fibrilación auricular. En el sistema cardionector, los cambios degenerativos se vinculan a incompetencia cronotrópica, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y aumentos en los tiempos de conducción, asociándose a la disfunción del nodo sinusal y trastornos de conducción. A nivel valvular, la esclerosis y calcificación, especialmente a nivel aórtico y mitral, predisponen tanto a la estenosis como a la insuficiencia valvular. Finalmente, en los ventrículos se altera la contracción, se reduce el gasto cardíaco máximo y aumenta el tiempo de llenado diastólico, cambios que se vinculan al desarrollo de insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. Todas estas modificaciones de la fisiología en el adulto añoso determinan que el sistema cardiovascular se encuentra sometido a una mayor carga pulsátil y pierda capacidad de aumento del gasto cardíaco en respuesta al estrés, limitando la capacidad máxima y reduciendo la capacidad de reserva, con menores umbrales para el desarrollo de síntomas en presencia de enfermedades cardiovasculares8.

Una consideración clínica importante está relacionada al tratamiento preventivo en pacientes con fragilidad. Al menos en el campo de la hipertensión, dos estudios randomizados han demostrado que la terapéutica antihipertensiva se debe establecer y continuar en forma agresiva, independientemente de la presencia de fragilidad13,14, aunque recientes guías en Canadá instruyen a liberalizar el tratamiento antihipertensivo intenso en pacientes añosos con fragilidad15.

4. Epidemiología de la fragilidad

Como se mencionó en el apartado previo, la prevalencia de fragilidad depende de la población estudiada y los criterios usados para su diagnóstico3,4,7.

Fue descripto previamente uno de los trabajos elementales en la materia donde la Dra. Fried reportó una prevalencia del 6,9% de fragilidad en 5317 pacientes de 65 años o más utilizando información del Cardiovascular Health Study3. Una revisión sistemática de la literatura publicada en el 2012, analizando información de 15 estudios con un total de 44,894 pacientes de 65 años o más fuera del ámbito hospitalario en Estados Unidos, en su mayoría evaluando mediante el Fried Frailty Index, reportó una prevalencia que oscilaba entre el 4% y 59,1% con una media de 9,9% que alcanzaba el 13,6% cuando a la evaluación física convencional del Fried Frailty Index se incorporaban parámetros psicosociales. Esta prevalencia aumentó con la edad y fue más frecuente entre las mujeres16. Un trabajo publicado recientemente sobre la prevalencia de fragilidad en la población japonesa reportó en pacientes de 65 años o más una prevalencia similar, con valores del 7,4%. Al igual que el trabajo previamente descrito, la misma se vio incrementada con la edad y el sexo femenino. Los autores concluyen que el reconocimiento de esta entidad constituye una prioridad a la hora de evaluar políticas de salud pública en una de las poblaciones con envejecimiento más acelerado del mundo17. En Europa, un trabajo publicado con 16.584 participantes de 50 años o más, reportó una prevalencia de fragilidad en el grupo de 65 años o más del 17%, que oscilaba entre el 5,8% en Suiza y el 27,3% en España. En dicho trabajo, se encontró asociación con los factores socioeconómicos, particularmente el nivel de educación18. En nuestro medio, la información epidemiológica es limitada. En 2008 se publicó un trabajo que incluyó información de 5 países latinoamericanos con 7334 adultos de 60 años o más, describiendo una prevalencia del 30% al 48% de fragilidad en mujeres y del 21% al 35% en varones utilizando los mismos criterios diagnósticos del Fried Frailty Index. Se describió una asociación con factores socioeconómicos que incluían nivel de educación y de ingresos monetarios, así como también condiciones en la infancia con influencia negativa para desarrollo de fragilidad en la adultez19. Se han publicado otros trabajos de diferentes países de la región con resultados diferentes en cuanto a la prevalencia de fragilidad: en Perú 7,7% de fragilidad y 64,6% de prefragilidad20, en México 37% de fragilidad21, en Colombia 12,1% de fragilidad y 12,2% en áreas rurales22,23 y en Brasil 17,1% de fragilidad24.

En presencia de ciertas enfermedades, la fragilidad tiene una prevalencia mucho mayor con un considerable impacto en los resultados clínicos. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal crónica la prevalencia fue mayor a la población general25 y en pacientes en diálisis alcanzó hasta dos terceras partes de la población evaluada26. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la prevalencia de fragilidad también se encuentra aumentada y se relaciona con mayor mortalidad27,28. Una revisión sistemática publicada sobre pacientes con cáncer informó una prevalencia de fragilidad del 42% y de pre-fragilidad del 43%. En dicha revisión, la presencia de fragilidad fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas, intolerancia a la quimioterapia y complicaciones posoperatorias29.

En cuanto a la enfermedad cardiovascular, la fragilidad puede ser tanto un resultado como una causa de la misma, como se describió previamente (Figura 1)30,32. Ambas entidades comparten algunas vías fisiopatogénicas en común, especialmente cuando se analizan algunos biomarcadores de inflamación y trombosis7,30,36. Un subanálisis del Cardiovascular Health Study1,31 demostró que la presencia de enfermedad cardiovascular incrementa la prevalencia de fragilidad, y que las anormalidades cardiovasculares subclínicas también se encontraban asociadas de forma estadísticamente significativa con la presencia de fragilidad (incluyendo hipertrofia ventricular o anormalidades en la motilidad regional por ecocardiografía, alteraciones electrocardiográficas, hipertensión arterial sistólica, aumento del espesor íntima-media, anormalidad en el índice tobillo-brazo y resonancia magnética nuclear con evidencias de accidente cerebrovascular). Se demostró incluso que la fragilidad constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes añosos47. En pacientes con valvulopatías, la prevalencia parece ser aún mayor, especialmente cuando se analizan los resultados de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico a través de catéteres que en algunos casos la prevalencia de fragilidad en dicha población alcanzaba hasta el 86% dependiendo del método de valoración33,34. En un registro prospectivo japonés, se demostró que con grados progresivos de fragilidad medidos por la Canadian Clinical Frailty Scale, se encontraban pacientes de mayor edad, mayor prevalencia de mujeres, menor índice de masa corporal, mayor puntuación en el STS Score, peor clase funcional, peores resultados en la prueba de velocidad de la marcha y mayor mortalidad hospitalaria y al año48.

5. Métodos de evaluación de fragilidad

Existen múltiples escalas desarrolladas para evaluar fragilidad. A continuación se exponen algunas de las más utilizadas.

La escala del Cardiovascular Health Study (CHS Scale), también conocido como Fried Frailty Index, ha sido uno de los índices cuantitativos más evaluados y utilizados en múltiples estudios. Está compuesto por 5 elementos: 1) pérdida de peso no intencional en el último año de 10 libras o más (≥4,5 kg) o pérdida del 5% o más del peso; 2) debilidad (medida como fuerza de prensión en relación al sexo e índice de masa corporal por debajo del percentilo 20); 3) lentitud (medido en el tiempo para recorrer 15 pies o 5 metros en relación al sexo y la altura, por debajo del percentilo 20); 4) agotamiento (reportado por el paciente a través de un cuestionario de depresión - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) -) y 5) baja actividad (por reporte del paciente en gasto de kilocalorías, en función del sexo, por semana, por debajo del percentilo 20). La presencia de 3 o más de estas variables identifican al paciente frágil. La presencia de 1 ó 2 variables identifican al paciente con pre-fragilidad y riesgo de desarrollo de fragilidad en su seguimiento. Una de las desventajas está en relación a los elementos necesarios para la medición de algunos de sus parámetros1,3,34-36. Se han desarrollado asimismo algunas escalas que toman los componentes de la CHS Scale e incorporan otras variables como deterioro cognitivo y trastornos del estado de ánimo, e incluso con la medición de ciertos biomarcadores en la MacArthur Study of Successful Aging (MSSA) Scale37.

La prueba de velocidad de la marcha consiste en evaluar de forma promediada el tiempo que necesita el paciente para recorrer una distancia, habitualmente de 5 metros, a un paso confortable. Presenta la ventaja que la evaluación es rápida, confiable, reproducible y no requiere de grandes recursos. En sí misma constituye un potente marcador de fragilidad y predictor de eventos. Una sociedad científica, considerando estas ventajas, aconseja la evaluación de fragilidad mediante esta modalidad (Figura 2)2,7,36,38-40,49.

La Rockwood Clinical Frailty Scale o Canadian Frailty Scale consiste en una evaluación semi-cuantitativa basada en los síntomas del paciente, movilidad, inactividad y discapacidad para las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria. En un extremo se encuentra el paciente vigoroso y en el otro aquel severamente frágil. La misma fue capaz de predecir a 5 años muerte o requerimiento de institucionalización en el Canadian Study of Health and Aging (CSHA). Presenta como ventaja su sencilla aplicación en la práctica cotidiana36,41.

Una prueba utilizada con frecuencia en el ámbito de la geriatría es la Short Physical Performance Battery (SPPB) que evalúa la función de los miembros inferiores en la rapidez de la marcha, la fuerza para levantarse de una silla y el equilibrio. A cada parámetro se le asigna una puntuación en una escala del 0 al 4, y se considera que tener 5 o menos puntos corresponde a fragilidad. La misma permitió determinar mortalidad a corto plazo y necesidad de cuidados de enfermería4,42,43.

Dada la persistente falta de consenso respecto a la definición de fragilidad, un intento de alcanzarla fue a través de la creación de la FRAIL Scale como una medida sencilla que utiliza elementos del interrogatorio de los pacientes con una mínima cantidad de tiempo y que permite su fácil aplicación en la práctica diaria. Evalúa 5 componentes: fatiga (se considera positivo cuando el paciente refiere haberse sentido fatigado en las últimas 4 semanas todo el tiempo o la mayoría del tiempo); resistencia (se considera positivo cuando el paciente refiere haber presentado dificultad subiendo más de 10 escalones sin ayuda); deambulación (se considera cuando ha tenido dificultad caminando una distancia considerable sin ayuda); enfermedad (presentar 5 o más enfermedades); pérdida de peso (5% del peso corporal en el último año). La presencia de 3 o más componentes identifican al paciente frágil y, si solo 1 ó 2 se encuentran presentes se considera al paciente con pre-fragilidad. Se ha demostrado su utilidad en predecir eventos adversos y se ha comparado con otros modelos de evaluación de fragilidad35,44-46).

El Essential Frailty Toolset (EFT) consiste en la evaluación de 4 parámetros: tiempo necesario para levantarse de una silla sin ayuda de los miembros superiores, cognición a través del Mini-Mental State, hemoglobina y albúmina sérica o puntuación según la Mini-Nutritional Assessment Score. Esta herramienta fue comparada en un trabajo reciente, el FRAILTY-AVR Study, con otras escalas de fragilidad para evaluar el valor predictivo de resultados clínicos luego de cirugía de reemplazo valvular aórtico o TAVR, resultando en el predictor más potente de discapacidad al año y mortalidad a 30 días34.

6. Fragilidad y cardiopatía isquémica

La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de muerte en el mundo, y su prevalencia y severidad aumentan con la edad, parcialmente debido a que, a mayor edad, hay una más larga exposición a los factores de riesgo que participan en el desarrollo de aterosclerosis. Por ejemplo, la frecuencia de enfermedad de tronco de arteria coronaria izquierda y de enfermedad de tres vasos es mayor en pacientes añosos2,4,8,53. Un estudio con 309 pacientes añosos hospitalizados con enfermedad coronaria extensa encontró que el diagnóstico de fragilidad, aún con una prevalencia variable según las herramientas diagnósticas utilizadas, era frecuente, permitía predecir mortalidad a 6 meses, y su adición a los factores de riesgo convencionales ayudaba a determinar mejor el pronóstico en esta población52. El estudio EPESE reportó que las mujeres añosas con menores concentraciones de albúmina sérica presentaban mayor incidencia de enfermedad coronaria en el seguimiento y que la presencia de discapacidad física duplicaba la mortalidad por enfermedad coronaria en hombres y mujeres añosas de forma independiente51.

En la angina crónica estable, el objetivo del tratamiento consiste en el alivio de los síntomas y la prevención de eventos. Las medidas de prevención secundaria deben orientarse a conseguir un beneficio dentro del margen de esperanza de vida previsto para el paciente. Es frecuente la coexistencia de múltiples alteraciones en otros órganos y sistemas y deben ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones50. Dadas las evidencias actuales de resultados equivalentes en aquellos pacientes sometidos a tratamiento médico óptimo y a revascularización, se considera que en la mayoría de los casos un tratamiento conservador es el abordaje inicial más adecuado. Sin embargo, no resulta infrecuente que el tratamiento sea subóptimo en estos pacientes59. En el estudio TIME en el que se aleatorizaron 305 pacientes de 75 años o más a tratamiento invasivo y tratamiento médico óptimo, hubo beneficio con la revascularización en relación a un alivio más rápido de los síntomas y calidad de vida a expensas de un riesgo temprano asociado al procedimiento. En el seguimiento a 4 años, la mortalidad fue similar para ambos grupos, con mayor frecuencia de eventos no fatales en el grupo de tratamiento médico y mayor supervivencia con revascularización dentro del primer año57,58. Con frecuencia creciente se emplean técnicas de revascularización en ancianos, y a pesar de las mejoras continuas en tecnologías, farmacoterapia y técnicas quirúrgicas, en ocasiones los pacientes de edad muy avanzada presentan características que indican un improbable beneficio en cuanto a la supervivencia o nuevos eventos en la evolución. En un trabajo de Mayo Clinic de 629 pacientes de 65 años o más sometidos a angioplastia, se encontró que el 19% eran frágiles y el 47% eran pre-frágiles cuando eran evaluados mediante la Fried Frailty Index. También se demostró que la presencia de fragilidad determinaba un incremento significativo en la mortalidad a 3 años54. Posteriormente, otro trabajo con el mismo grupo de pacientes encontró que los frágiles y prefrágiles presentaban peor calidad de vida, y en ellos la fragilidad determinaba incluso un mayor impacto en la calidad que vida que otras comorbilidades53). En pacientes añosos, después de la revascularización, las tasas de supervivencia resultan menores y las tasas de complicaciones mayores60. La duración de la discapacidad y la rehabilitación luego de las intervenciones también resultan mayores y un porcentaje considerable de los pacientes octogenarios requieren asistencia médica posterior. La decisión entonces sobre la revascularización resulta más compleja en el paciente anciano y la edad y los scores quirúrgicos tradicionales no tienen en cuenta la fragilidad. En relación a la revascularización quirúrgica, la evaluación de la fragilidad ha demostrado predecir con mayor precisión eventos que la utilización aislada de los scores quirúrgicos tradicionales2,7,49,64.

La mayoría de las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo corresponden a personas de 65 años o más, y en este grupo se concentra el 85% de la mortalidad por dicha causa. Esta población de pacientes y algunas de sus características se encuentran escasamente representada en los ensayos clínicos. Ekerstad y colaboradores demostraron que en pacientes internados con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, la fragilidad se asoció de forma independiente a un riesgo incrementado de mortalidad hospitalaria, mortalidad al mes, internación prolongada55 y mortalidad al año55, insistiendo los autores en la importancia de evaluar este aspecto tanto en la práctica diaria como en el desarrollo de futuros trabajos y guías. En otro estudio, la evaluación de fragilidad al egreso hospitalario luego de un síndrome coronario agudo permitió determinar con gran precisión el pronóstico de los pacientes añosos63. A pesar de las menores tasas de revascularización, los pacientes añosos se benefician de la misma en el contexto clínico adecuado4,36,61,62. En el caso de los pacientes ingresados con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST, las actuales guías americanas y europeas recomiendan la reperfusión primaria con intervención coronaria percutánea o fibrinólisis dependiendo del centro, disponibilidad y experiencia, sin existir una edad máxima para dicho tratamiento. Las tasas de hemorragia y transfusión resultan mayores en pacientes de edad avanzada, especialmente con dosis inadecuada de anticoagulantes y tratamiento antiagregante doble, por lo que se debe priorizar el acceso radial y realizar los ajustes de dosis pertinentes en función de los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia vinculados a la edad.

7. Fragilidad y su aplicación en la práctica clínica

La evidencia para guiar el manejo de los pacientes frágiles en comparación con la población no frágil es actualmente limitada65. Por lo tanto, es crítico abordar la evaluación y el tratamiento del paciente con fragilidad en forma multidisciplinaria y centrada en el paciente, teniendo en cuenta sus preferencias y las opciones terapéuticas disponibles68. En muchas oportunidades puede resultar difícil predecir el beneficio que el tratamiento, sobre todo el tratamiento preventivo, le brindará al paciente. En este sentido, resulta importante diferenciar la fragilidad de la futilidad, siendo esta última entendida como aquella intervención sin eficacia médica66. Por ejemplo, un paciente frágil podría beneficiarse de una intervención que mejore sus síntomas; sin embargo, dada la mayor frecuencia de complicaciones, una estrategia menos invasiva, podría ser la más beneficiosa. En contraposición, puede existir una tendencia exagerada a considerar la presencia de fragilidad como sinónimo de futilidad y, como consecuencia, disminuir el nivel de agresividad en el tratamiento. Como se mencionó previamente, en el caso de la hipertensión, esta conducta no parece adecuada. Es más, dada la interacción entre enfermedad cardiovascular y fragilidad, una conducta de tratamiento más pasiva en el paciente frágil llevaría a potenciar aún más esa interacción creando un círculo vicioso en el cual el deterioro del paciente se acrecienta.

En aquel paciente que ha sido identificado como frágil, algunas intervenciones podrían resultar útiles, sobre todo aquellas dirigidas a tratar condiciones comórbidas que han demostrado promover diferentes grados de discapacidad30. Por otro lado, es importante planificar el cuidado considerando las tasas más elevadas de hospitalización prolongada y de necesidad de cuidados luego del egreso hospitalario. Un grupo de consenso constituido por delegados de 6 sociedades internacionales, europeas y americanas67, sugiere que existen 4 posibles tratamientos que han mostrado algún beneficio en el abordaje terapéutico de la fragilidad: (1) rehabilitación física basada en el ejercicio, donde la evidencia sugiere menores tiempos de hospitalización y mejores resultados peri-operatorios en pacientes con enfermedad cardiovascular; (2) evaluación nutricional con alto contenido proteico, el cual enlentecería el deterioro muscular y desarrollo de sarcopenia; (3) suplementación con vitamina D, con evidencias en mejoría de la función muscular, reducción de caídas y fracturas; y (4) reducción de la polifarmacia con el objeto de disminuir efectos adversos y costos.

Conclusiones

La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por vulnerabilidad frente a diferentes estresores que está asociado con la edad y con la presencia de enfermedad cardiovascular. A pesar de esa asociación, la fragilidad debe ser considerada como un fenotipo individual, interactuando con la edad y la enfermedad cardiovascular en forma nociva. Su detección resulta esencial en una población añosa cada vez más numerosa, donde su impacto está demostrado en muchas intervenciones médicas. Múltiples métodos han sido desarrollados para la valoración de fragilidad y ninguno ha sido universalmente aceptado. Sin embargo, independientemente del método seleccionado, los pacientes reconocidos como frágiles presentan peores resultados en términos de morbilidad y mortalidad. Los pacientes añosos, que presentan con más frecuencia enfermedad coronaria extensa y múltiples comorbilidades, en el contexto clínico adecuado podrían beneficiarse de la revascularización en lo que refiere a síntomas y supervivencia. A pesar de que los pacientes frágiles suelen ser más añosos, cuando se determina la fragilidad, la edad por sí sola deja de ser un buen predictor de eventos. En consecuencia, la identificación del subgrupo de pacientes frágiles dentro de los pacientes añosos, permite un abordaje individualizado del paciente con una toma de decisiones centrada en el mismo y considerando el potencial beneficio o perjuicio que las intervenciones tendrán respecto a su pronóstico, evitando en última instancia la futilidad. Finalmente, es importante reconocer que la fragilidad no debe ser considerada como una variable binaria, sino como un continuo de presentación que, sobre todo si es abordado en sus etapas tempranas, puede ser pasible de reversibilidad. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en estos pacientes no debe ser automáticamente asumido como fútil ante la presencia de este diagnóstico. Claramente, la discusión y la investigación de la fragilidad como un factor a tener en cuenta en el espectro de las enfermedades cardiovasculares están ocupando un espacio cada vez más amplio.

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Autores

Nahuel Litwak
Residente de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Favaloro..
Julio A Panza
Jefe de Cardiología, Westchester Medical Center y WMC Health Network. Profesor de Medicina y Cátedra de Cardiología, Facultad de Medicina de Nueva York.

Autor correspondencia

Nahuel Litwak
Residente de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Favaloro..

Correo electrónico: nahuel.litwak@gmail.com

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Fragilidad y cardiopatía isquémica

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2018 Num 144

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Titulo
Fragilidad y cardiopatía isquémica

Autores
Nahuel Litwak, Julio A Panza

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2018-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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